Resumen
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Diagnóstico de asma
Ante la sospecha de asma en un niño mayor de 5 años debe realizarse una espirometría. Nos podemos encontrar con 4 situaciones:
Seguimiento longitudinal del niño con asma. Evaluando de forma periódica la evolución de los diferentes parámetros y poniéndolos en relación a medidas preventivas, medicación de fondo, etc. También sirve para clasificar al niño en un estadio de severidad de asma, junto con otros parámetros clínicos. Para ello se utiliza el valor del FEV1, a grandes rasgos se catalogaría el asma como leve cuando el FEV1 es mayor del 80%, moderado cuando está entre el 60 y 80% y grave cuando está por debajo del 60%
Valoración y seguimiento de una crisis de asma, colaborando en la toma de decisiones (medicación, ingreso...). A priori todo niño-adolescente estaría en crisis si presenta un FEV1 menor del 80% y requeriría la realización de un test de broncodilatación.
Es una herramienta complementaria a la espirometría, que solo mide una parámetro el FEM (FEFmax, PEFR o pico flujo) (ver curva flujo-volumen del módulo 1) y en unidades de litros/minuto. Globalmente la espirometría proporciona una información mejor y más amplia que el medidor de FEM. Este ultimo tiene dos funciones que no puede ofrecernos la espirometría:
Primeras evaluaciones
Cuando se carece de espirometrías previas en el niño-adolescente los resultados obtenidos pueden compararse con los valores teóricos de referencia que aporta el espirómetro. En nuestro medio, aunque se han descrito valores de función pulmonar en distintas regiones y tramos de edad, en general se recomienda utilizar los valores de referencia de la Sociedad Española de Neumología y Cirugía Torácica (SEPAR), descritos por Casan, para niños españoles de raza caucásica (rango 6-20 años) o bien, según la disponibilidad del software del espirómetro, utilizar los valores de referencia multiétnicos (rango 3-95 años) de GLI descritos por Quanjer et al.en 2012, con el LIN (Límite Inferior de la Normalidad) y Z-Score.
La ventaja de la utilización de las ecuaciones y valores de referencia de GLI-2012 es la aplicación de las mismas en todas las edades y diferentes grupos étnicos desde la edad preescolar hasta la vida adulta, sin discontinuidad ni saltos o cambios de los valores de referencia. Su implementación y validación en las diferentes poblaciones, incluidos niños preescolares españoles, se está realizando con muy buenos resultados.
Esta disponible una calculadora espirométrica para las ecuaciones GLI-2012, en la Global Lung Function Initiative, que es muy útil en la consulta diaria para el cálculo de los valores de LIN y Z-Score si no están en el software espirómetron (Disponible en: https://www.ers-education.org/guidelines/global-lung-function-initiative/spirometry-tools/online-calculator/.)
Evaluaciones posteriores
El niño deberá ser comparado consigo mismo de forma longitudinal y en especial con los mejores valores obtenidos hasta la realización de la siguiente espirometría, cruzando, si procede, esta información con los valores teóricos de referencia.
Resumen
Nota para profesionales internacionales (Latinoamérica)
Los criterios técnicos y valores de referencia expuestos en este módulo son plenamente compatibles con las normativas internacionales vigentes, incluyendo las recomendaciones de la ALAT (Asociación Latinoamericana de Tórax) y las guías GINA/GEMA.
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Algoritmo general de realización-interpretacion de una espirometría
NOTA.-La realización de espirometrías ha sido estandarizada en varias ocasiones, siendo de especial relevancia las realizadas y actualizadas por la American Thoracic Society -European Respiratory Society (2019). En España la SEPAR elaboró en 2013 una Normativa para la espirometría forzada. (ver bibliografia)
Del niño-adolescente
a.-Se puede hacer espirometría a niños mayores de 5 años.
b.-El niño-adolescente y la familia deberán ser instruidos previamente, para evitar la toma de medicación que pueda alterar la valoración de la prueba, así como evitar comidas copiosas, ejercicio físico, o tabaco y alcohol (en caso de los adolescentes).
De los técnicos
a.-Inspirar confianza
b.-Adiestrar al niño previamente, explicar e forma práctica (haciendolo el técnico) cómo hacer la maniobra. Quitarle temores.
c.-Indagar sobre los posibles síntomas respiratorios que se deben preguntar a los padres previamente al día de la prueba para valorar, si es necesario posponer la realización de la espirometría.
d.-El día de la prueba y antes de comenzar la espirometría, se debe preguntar de nuevo acerca del estado del paciente y sobre el consumo de medicamentos (ver Tabla) u otras circunstancias que puedan interferir o contraindicar la prueba en ese momento.
Se realizarán un mínimo de 3 maniobras y un máximo de 8.
- Subjetivos (valoración del técnico):
- Objetivos:
De forma orientativa se considera un tiempo espiratorio aproximado ≥ 2 segundos en niños entre 6-8 años, ≥ 3 segundos en niños entre 8-10 años y ≥ 6 segundos en niños mayores de 10 años. En los niños menores de 6 años debe intentarse que la duración de la maniobra no sea inferior a 1 segundo.
Se necesita un mínimo de 2-3 maniobras aceptables. Los criterios de aceptabilidad para el FEV1 y FVC deben considerarse por separado y no necesariamente se toman de la misma maniobra. En el caso del FEV1 solo se tiene en cuenta el primer segundo, mientras que la FVC se valora durante toda la maniobra espirométrica.
Una prueba de espirometría forzada en niños requiere un mínimo de 2 maniobras aceptables, según los criterios antes descritos, sin un máximo recomendado. En adolescentes se realizarán un mínimo de 3 maniobras aceptables, con un máximo de 8, dejando entre ellas el tiempo suficiente para que el paciente se recupere del esfuerzo.
Se considera que las maniobras cumplen criterios de repetibilidad cuando:
La repetibilidad viene a significar que el niño-adolescente ha conseguido realizar al menos dos maniobras muy similares entre sí, lo que presupone que ha llegado a un esfuerzo máximo en la prueba y tiende a repetir el mismo. Por el contrario, un niño que no es capaz de realizar al menos dos maniobras similares podría ser que no estuviera haciendo esfuerzos óptimos y que sucesivas maniobras fueran mejorando dichos valores. Llegaría un momento en que acabaría haciendo dos pruebas similares. Por lo que hasta ese momento la prueba no debería darse por válida. Lo ideal es que esto se consiga en tres maniobras, nunca deben hacerse más de ocho. En la actualidad, prácticamente todos los espirómetros evalúan de forma automática la calidad de la maniobra y seleccionan la mejor, aunque se aconseja verificar si la selección es adecuada o realizar la selección de los mejores resultados de forma manual.
La repetibilidad viene a significar que el niño-adolescente ha conseguido realizar al menos dos maniobras muy similares entre sí, lo que presupone que ha llegado a un esfuerzo máximo en la prueba y tiende a repetir el mismo.
Por contra, un niño que no es capaz de realizar al menos dos maniobras similares podria ser que no estuviera haciendo esfuerzos optimos y que sucesivas maniobras fueran mejorando dichos valores. Llegaría un momento en que acabaría haciendo dos pruebas similares. Por lo que hasta ese momento la prueba no debería darse por válida. Lo ideal es que esto se consiga en tres maniobras, nunca deben hacerse más de ocho.
En la actualidad los propios espirómetros seleccionan las mejores curvas de entre las realizadas e informan de la reproducibilidad de la prueba, por lo que al imprimir estas solo muestran una (la mejor).
En el caso de utilizar espirómetros volumen-tiempo en los que los cálculos deba hacerlos manualmente el profesional debe recordarse que por reproducibilidad se entiende: "la presencia de al menos dos curvas aceptables y entre cuyos valores de FVC y FEV1 la diferencia sea menor de 200 ml."
Algunos autores establece la diferencia máxima entre curvas en un 5% o 100 ml.
Curvas aceptables y reproducibles
Curvas aceptales pero no reproducibles
Una vez considerada la prueba como evaluable al haber reunido criterios de aceptabilidad y repetibilidad procederemos a valorar:
Se evaluarán la FVC, el FEV1, la relación FEV1 / FVC y el FEF25%-75%.
Cada uno de los parámetros se comparará simultáneamente con los mejores previos del niño-adolescente y con los teóricos que ofrezca el espirómetro
Se observará el trazado de las mismas, tanto en su fase de ascenso como de descenso (curvas flujo-volumen) y en su fase de ascenso y planicie (platteau) en las de volumen -tiempo.
Valores: Se considera de forma general que están dentro de la normalidad valores del FVC, FEV1 y FEV1/FVC mayores del 80%; y del 70% para el FEF25-75.
Curvas:
Curva volumen-tiempo: un ascenso rápido y seguro, que en el primer segundo alcanza el 80% o más de la altura final; se mantiene luego una linea plana sin ascensos ni descensos.
Curva flujo-volumen: un ascenso muy rápido hasta alcanzar el FEFmáximo (pico flujo), para luego realizar un descenso con tendencia discreta a la convexidad. La curva "atrapa" los puntos de referencia de la normalida
Estos valores porcentuales son sólo aproximaciones del LIN (límite inferior de la normalidad), que se acerca al percentil 5 o dos desviaciones estándar de los valores teóricos o de referencia. Por tanto y para mayor exactitud, a la hora de interpretar los resultados de la espirometría, actualmente se aconseja conocer el LIN de los valores de referencia según sexo, edad, etnia y talla para cada uno de los parámetros y considerar que la espirometría es normal cuando sus valores son superiores a éste. El LIN en la edad pediátrica está alrededor del 80% del valor teórico del FEV1 y FVC. Del 0,75-0,90, según la edad, para la relación FEV1/FVC y de aproximadamente el 60-65% para el FEF25-75.
Los nuevos espirómetros han integrado ya los valores del LIN en su software y han comenzado a incorporar otra forma de expresar los resultados espirométricos y su diferencia con los valores teóricos, que es el número Z-Score o número de desviación estándar obtenido. Así, en una distribución normal de los resultados, el promedio de todos los Z-Score sería 0 y correspondería a la media o percentil 50 y al 100% del valor teórico. El rango normal oscilaría entre -1,96 Z-Score a +1,96 Z-Score. Los Z-Scores ofrecen la oportunidad de interpretar los datos obtenidos independientemente de la edad, talla, sexo y grupo étnico a través de un pictograma (ver figura). En el estudio de la función pulmonar se consideran patológicos, los valores obtenidos del paciente, si están por debajo del Z-Score -1,64, que corresponde al LIN o percentil 5.
*Disponible en: https://breathe.ersjournals.com/content/9/6/462
En nuestro medio, aunque se han descrito valores de función pulmonar en distintas regiones y tramos de edad, en general se recomienda utilizar los valores de referencia de la Sociedad Española de Neumología y Cirugía Torácica (SEPAR), descritos por Casan, para niños españoles de raza caucásica (rango 6-20 años) o bien, según la disponibilidad del software del espirómetro, utilizar los valores de referencia multiétnicos (rango 3-95 años) de GLI descritos por Quanjer et al. en 2012, con LIN y Z-Score, que han solventado las limitaciones étnicas y ampliado el rango de edad.
La ventaja de la utilización de las ecuaciones y valores de referencia de GLI-2012 es la aplicación de las mismas en todas las edades y diferentes grupos étnicos desde la edad preescolar hasta la vida adulta, sin discontinuidad ni saltos o cambios de los valores de referencia. Su implementación y validación en las diferentes poblaciones, incluidos niños preescolares españoles, se está implementando con muy buenos resultados. Para reducir el riesgo de clasificar mal a los pacientes, actualmente se recomienda usar el LIN y Z-Score.
La aplicación de la calculadora espirométrica para las ecuaciones GLI-2012, disponible en la Global Lung Function Initiative, es muy útil en la consulta diaria para el cálculo de los valores de LIN y Z-Score si no están en el software espirómetro.
Disponible en: https://www.ers-education.org/guidelines/global-lung-function-initiative/spirometry-tools/online-calculator/
Actualización Alberto Bercedo Sanz
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Resumen
Tal y como se explicó en el módulo 3, la aceptabilidad es uno de los requisitos que debe cumplir la espirometría antes de proceder a su interpretación. Cuando se considera que el trazado de la curva espirométrica no es aceptable, no debería continuarse con la interpretación del resto de resultados.
Los casos más típicos de curvas no aceptables son los siguientes:
-esfuerzo variable
-tos durante el primer segundo
-cierre de la glotis
-pérdida de volumen
A continuación se muestran ejemplos de cada uno de ellos
En qué consiste: El paciente no realiza un esfuerzo máximo y continuado, sino que una vez iniciada la maniobra reinicia un nuevo esfuerzo.
Qué se ve en la curva volumen-tiempo: puede pasar desapercibido. En la rama ascendente de la curva se puede apreciar una pequeña muesca (flecha).
Qué se ve en la curva flujo-volumen: es muy evidente. Se observan varias ondulaciones, como dos curvas consecutivas.
En qué consiste: El paciente "tose" durante el primer segundo, lo que afecta directamente al valor del FEV1. La tos no tiene por qué ser evidente, y sí un movimiento espasmódico que inicialmente pasa inadvertido.
Qué se ve en la curva volumen-tiempo: puede pasar desapercibido
Qué se ve en la curva flujo-volumen: es muy evidente. Se observa que en el trazado de la curva normal se produce una pequeña ondulación. El primer segundo de esta curva se extrapola del volumen del primer segundo de la curva volumen-tiempo.
En qué consiste: El paciente inicia una maniobra correcta pero en un determinado momento cierra la glotis (como si de una maniobra de Valsalva se tratase)
Qué se ve en la curva volumen-tiempo: tras el inicio ascendente adecuado se observa una planicie (platteau) perfecto.
Qué se ve en la curva flujo-volumen: Puede pasar desapercibida. En un determinado momento la curva cae verticalmente (tal y como muestra la imagen aumentada)
En qué consiste: El paciente realiza una maniobra adecuada, pero en la fase de mantenimiento del esfuerzo se pierde aire (boca mal ajustada a la boquilla, problema del espirómetro, etc).
Qué se ve en la curva volumen-tiempo: tras una rama ascendente adecuada, en la fase de planicie, esta va cayendo lentamente
Qué se ve en la curva flujo-volumen: Puede pasar desapercibida. Al final de la curva, esta cae en vertical y luego hace un retroceso (tal y como muestra la imagen aumentada)
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Actualización Alberto Bercedo Sanz
Resumen
Los patrones espirométricos que podemos encontrarnos en un niño-adolescente con asma son:
-Espirometria normal
-Patrón obstructivo clásico
-FEF25-75 bajo como único dato
-FEV1 que mejora tras la administración de broncodilatador
A continuación se muestran ejemplos de cada uno de ellos.
Cabe indicar que a todo niño-adolescente con asma o sospecha de asma, independientemente del patrón que presente, debería realizársele un test de broncodilatación con el fin de comprobar si los resultados mejoran. Esto es especialmente interesante en la fase diagnóstica de asma.
Nota para profesionales internacionales (Latinoamérica)
Los criterios técnicos y valores de referencia expuestos en este módulo son plenamente compatibles con las normativas internacionales vigentes, incluyendo las recomendaciones de la ALAT (Asociación Latinoamericana de Tórax) y las guías GINA/GEMA.
El asma en las primeras etapas de la vida se caracteriza por episodios de sintomas que se combinan con períodos asintomáticos. Es frecuente, si se realiza una espirometría en un niño en dicho período, encontrarnos con una espirometría normal
Morfologia de la curva: aceptable y normal ("atrapa" dentro de ella los puntos de los valores de referencia)
Valores de la curva: FVC, FEV1, FEV1/FVC mayor de 80%. FEF25-75 mayor de 70%
Cuando el asma es persistente, aparece en la espirometría el patrón obstructivo, típico del asma evolucionado. Este se caracteriza por una
Morfologia de la curva: con un ascenso aceptable y un descenso con una curva concava como si huyera de los puntos de referencia, a los que deja siempre por fuera.
Los Valores de la Curva se comportan tal cual indica la tabla
Este patrón es bastante controvertido. Podría tratarse de una situación intermedia entre el patrón normal y el obstructivo. Se encuentra con mucha fecuencia en niños mayoes y adolescentes, e indicaría un asma persistente con afectación de la función pulmonar en una fase incipiente. Se caracteriza por una morfologia de la curva: con un ascenso aceptable y un descenso con una curva concava como si huyera de los puntos de referencia, a los que deja siempre por fuera.
Los Valores de la Curva son normales, con la única salvedad de un FEF25-75 menor del 70%
Esta situación correspondería a lo que denominamos test de broncodilatación.
Cómo ya se indicó, ante cualquier niño con sospecha de asma debería realizarse un test de reversibilidad o broncodilatación (y en especial si presenta síntomas agudos).
Este consiste en :
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Resumen
La forma de cómo evaluar una espirometría se recoge de forma detallada en el módulo 3. Una vez conocidos los fundamentos teóricos de la espirometría, que se han mostrado en los 5 módulos de conocimientos, pasamos a la parte práctica para afianzar los conocimientos adquiridos. En esta sección se propone un modelo de evaluación para valorar los 8 casos prácticos del taller.
En cada caso práctico le proponemos que sigas una sistemática como la siguiente:
1º.-Lea el pequeño texto para contextualizar el caso. Observe la curva flujo-volumen que presentamos y mire los valores espirométricos que la acompañan
2.-A continuación conteste las preguntas del formulario. Este formulario de respuestas multiples predefinidas, no tiene que enviarse a ningun sitio, es su guia de valoración del caso. El formulario le preguntará por este orden sobre:
- ¿es aceptable (válida) la espirometría? más información en los módulos 3 y 4
- ¿cuál es el patrón general de la espirometría? (normal-obstructivo-restrictivo)? informacion en el módulo 5
- ¿está el paciente en crisis? información en el módulo 2y 5
- segun su FEV1 ¿qué tipo de asma tiene? informacion en el módulo 2
- ¿cómo están sus mesoflujos (FEF25-75)? informacion en el módulo 2y 5
- Y le pedirá una conclusión (espirometria normal, no aceptable-repetir, paciente en crisis...)
3.- Por último vaya a "Ver las Respuestas" y contrástelas con las suyas.
En la tabla siguiente puede acceder a los casos:
| Caso práctico 1 | Caso práctico 2 | Caso práctico 3 | Caso práctico 4 |
| Caso práctico 5 | Caso práctico 6 | Caso práctico 7 | Caso práctico 8 |
Resumen
En esta sección mostramos una selección de citas bibliográficas de interés para quien desee profundizar en el tema.
Resumen
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Los alérgenos son estructuras, proteicas en su mayor parte, con capacidad de inducir la producción de anticuerpos IgE específicos en individuos predispuestos.
Estas estructuras proteicas tienen la característica de ser inocuas en la mayor parte de los individuos; y solo aquellos con una disposición personal de producir IgE específica contra dichos alergenos, reaccionaran de forma anormal, provocando una reacción alérgica de tipo I de la clasificación de Gell y Coombs. Esta reacción implicará el desarrollo de síntomas, que a su vez dependerán del tipo de alergeno y del órgano de choque donde se produzca la interacción (árbol bronquial, mucosa nasal, mucosa ocular, tubo digestivo, etc).
Materia prima.- aquellas de donde se obtendrán con posterioridad la sustancias alergénicas (por ejemplo recolección de gramínea ballico (Lolium perenne) y su polen
Extracto alergénico.- es el resultado de eliminar materiales irrelevantes de la materia prima, obteniéndose una mezcla compleja de componentes alergénicos donde están presentes todos los alergenos potenciales de la materia prima (por ejemplo: extracto alergénico de Lolium perenne)
Alergeno.-sustancia bien caracterizada y altamente purificada, procedente del extracto alergénico, con capacidad de generar una respuesta inmune mediada por IgE (por ejemplo Lol p1)
La purificación de los alergenos es un proceso complejo. Habitualmente en los extractos alergénicos están presentes varios alergenos, aunque en general solo uno ejerce como alergeno mayor o principal (aquel que hace reaccionar a más del 50% de los individuos sensibilizados).
En la actualidad los alergenos se identifican de acuerdo con la normativa de la IUIS (International Union of Immunological Societies), de tal modo que para cada sustancia se utilizan las tres primeras letras del género seguida de la primera letra de la especie y un numero según el orden de caracterización. Así el Lol p1 es el primer (de ahí el 1) polen que fue identificado de la gramínea Lolium perenne
Marcador de Atopia
La presencia de sensibilización a alergenos alimentarios en los primeros años de vida, es un marcador de atopia, con independencia de que dicha sensibilización acarree síntomas clínicos de forma directa (alergia alimentaria) o no (lo más habitual)
Los alergenos alimentarios más frecuentemente implicados son los que proceden de:
Dado que la atopia es el principal marcador de asma persistente, la busqueda de sensibilizacion a alimentos en los primeros años de vida resulta imprescindible.
Es decir, si ante un niño pequeño con asma, nuestra búsqueda de sensibilización se limita a la identificacion de neumoalérgenos, con seguridad estaremos infradiagnosticando la presencia de atopia en el niño.
Desencadenante de Síntomas
Los niños con alergia alimentaria constatada puede, como un componente más de sus síntomas, presentar reacciones asmáticas, broncoespasmo con sibilancias, de forma aislada o en el contexto general de un cuadro de anafilaxia. Se trata de una urgencia vital.
Algunos ejemplos pueden ser: broncoespasmo directo por leche de vaca, huevo, pescado, soja (recuérdese la epidemia de asma secundaria a desembarco de soja en el puerto de Barcelona)
Reactividad cruzada (Cross Reaction o Crossing Recation)
Neumolaergenos y alergenos alimentarios pueden presentar reacciones cruzadas, provocando en un paciente sintomas de asma, aun en ausencia en el ambiente del alergeno identificado en ese paciente como causante de sus sintomas.
El ejemplo clásico es el de los alérgicos al polen de abedul (Bet v1) que pueden reaccionar al ingerir manzana, cerezas, pera o melocotón.
Son aquellos alérgenos que provocan sus efectos en la vía respiratoria y ocular, presentes en el aire, y que en el caso del asma ejercen sus efectos tras su inhalación y contacto con la mucosa bronquial
Para cada ámbito geográfico se deben determinar los aeroalergenos más relevantes.
De forma general los más importantes son los procedentes de:
Son el principal agente alergénico de interior relacionado con el asma.
Los ácaros son unos artrópodos microscópicos de unos 0,3 mm de longitud, ciegos y fotofóbicos. Pertenecen al orden Acari, suborden Acaridae, siendo la familia más relevante a efectos alergénicos la Pyroglyphidae, en donde se encuentran varias especies del genero Dermatophagoides (D. pteronyssinus y D. farinae).
Otros ácaros, de menor relieve son el D. microceras, Blomia tropicalis, y algunos ácaros de almacenamiento como el Tyrophagus putrescentiae o el Acarus siro.
Dermatophagoides pteronyssinus y Dermatophagoides farinae
Su hábitat ideal son los ambientes domésticos en zonas de temperaturas medias con humedad alta y a nivel del mar. Crecen en el polvo, se acumulan en alfombras, moquetas, colchones, almohadas y cortinas, y se alimentan de escamas humanas. En este tipo de entorno alcanzan concentraciones superiores a 1.000 ácaros por gramo de polvo.
Estudios realizados en hábitats a más de 1.000 m sobre el nivel del mar o en entornos secos (téngase en cuenta que la humedad ambiental exterior es inversamente proporcional a la altitud) la población de ácaros se reduce drásticamente hasta desaparecer en situaciones de humedad ambiental inferior al 55%, lo que demuestra su baja resistencia a la desecación.
Se considera que concentraciones superiores a cien ácaros/gramo de polvo (equivalente a 2 microgramos del Der p1) pueden iniciar, en personas predispuestas, el fenómeno alérgico de la inflamación asmática.
Los alergenos procedentes de los ácaros tienen una alta capacidad sensibilizante y su origen son las heces de dichos ácaros (proteínas del tubo digestivo, proteínas enzimáticas, etc)
Nomenclatura internacional para los ácaros
Se han identificado 10 grupos de alergenos del Dermatophagoides pteronyssinus que se denominan Der p 1 a Der p 10 y del Dermatophagoides farinae, (Der f 1 a Der f 10). El Der p 1 es una enzima (cistein proteasa) del tubo digestivo del ácaro de 24 kD que se detecta en altas concentraciones en las deyecciones del ácaro.
Para el conjunto de las enfermedades alérgicas, el polen se considera como el alergeno más relevante; y para el caso concreto del asma, en España, ocupan el segundo lugar tras los ácaros.
La característica más importante es la estacionalidad (calendario polínico); de tal modo que la presencia activa o efectiva de un polen no es igual a lo largo de los 12 meses del año, dependiendo también del ámbito geográfico.
Los pólenes más relevantes son anemófilos ( polinizan por el aire) y de entre estos destacan los de las gramíneas, árboles y malezas.
Son la causa más importante de asma por polen, a lo largo y ancho del mundo. De forma coloquial corresponden a la hierba común, presente en los prados y pastos de las zonas verdes y húmedas, siendo el más conocido el ballico (Lolium perenne). Otros relevantes son la grama (Dactylis glomerata), la cañuela (Festuca eliator), la hierba timotea (Phelum pratense) y la espiguilla (Poa pratensis). Los grupos 1 de cada polen son los mejor identificados.
Los más relevantes son los del orden de los Fagales (abedul, aliso, avellano, castaño y roble) y especialmente el abedul (Betula verrucosa ), predominante en Europa del Norte, cuyo alergeno Bet v1 es una proteina de 17 kD, muy alergernizante y con reactividad cruzada con otros alergenos (especialmente alimentos, como la manzana, melocotón o pera).
En la Europa mediterranea tiene especial interés el alergeno del olivo (Olea europae); de tal relevancia, que en el sur de España su importancia llega a ser mayor que la alergia a gramíneas.
Los alergeno más conocidos son la Parietaria (Parietaria judaica) y la Artemisa (Artemisa vulgaris), ambos de especial relevancia en Europa y la Ambrosia (Ambrosia artemisiifolia o eliator) en America del Norte.
Epitelios de animales
A pesar de todo, el mejor amigo de los humanos El alergeno de mayor importancia procede del gato doméstico (Felis domesticus), seguido muy detrás por el perro (Canis familiaris); si bien cualquier animal (vaca, caballo, roedores, conejo,ovino, aves…) podría producir sensibilización alérgica. La fuente principal del Fel d1 del gato es la saliva, por sus hábitos de lavado.
Hongos
Las esporas y micelios de hongos pueden provocar sensibilización alérgica.
Los géneros más frecuentemente asociados son la Alternaria alternata y el Cladosporium herbarum. Aunque son elementos ubicuos, la transcendencia de los hongos en el asma, varía mucho dependiendo del entorno geográfico que se analice.
Las cucarachas, alergenos de interior muy reconocidos en Estados Unidos, tienen poca transcendencia en Europa. Las más conocidas son la Blatella germanica o cucaracha rubia, la Blatta orientalis (cucaracha negra) y la Periplaneta americana (o cucaracha roja americana)
ACAROS
Dermatophagoides pteronyssinus: Der p 1, 2, 3, 4, 5, 6, 7, 8, 9, 10
Dermatophagoides farinae: Der f 1, 2, 3, 4, 5, 6, 7, 8, 9, 10
GRAMINEAS
Lolium perenne: Lol p 1, 2, 3, 4, 5, 6, 7, 8, 9, 10, 11
Dactylis glomerata: Dac g 1, 2, 5
Phleum pratense: Phl p1 a Phl p 11
Poa pratensis: Poa p 1, 5, 10
ARBOLES
Betula verrucosa: Bet v 1, 2, 3, 4, 5
Olea europea: Ole e 1, 2, 3, 4, 5, 6, 7
MALEZAS
Parietaria judaica: Par j 1
Artemisa vulgaris: Art v 1, 2, 3
Ambrosia artemisiifolia: Amb a 1, 2, 3, 4, 5, 6, 7, 8, 9, 10
EPITELIOS DE ANIMALES
Felis domesticus: Fel d 1
Canis familiaris: Can f 1,2,3
HONGOS
Alternaria alternata: Alt a 1
Cladosporium herbarum: Cla h 1, 2, 3
CUCARACHA
Blatella germanica: Bla g1,2
Mapa de Alergenos más frecuentes en España y Latinoamerica
| Argentina | |
| Ácaros | es el alergeno más frecuente, y entre ellos los de género Dermatophagoides |
| Pólenes | Segundo en frecuencia, por zonas geográficas: en el Norte de Argentina mora turca y tala. En el Centro (pampa húmeda y noreste (litoral) elplátano, gramíneas y ambrosia |
| Animales | Tercero en frecuencia, el más relevante el gato |
| Hongos | cuarto en frecuencia |
| Cuba | |
| Ácaros | es el alergeno más frecuente, y entre ellos los de género Dermatophagoides |
| Pólenes | Muy poco prevalente, dada la alta humedad que favorece la sedimentación |
| Animales | Es importante la lana. Lo son menos el perro y gato, este ultimo algo más. |
| Hongos | Relevantes. Alternaria ssp y Fusarium |
| Cucaracha | no informada como alergeno |
| Otros | Flor seda (material con que aquí se hacen las almohadas, colchones, algunas ropas etc. Posiblemente contaminado por otros alergenos) |
| España | |
| Ácaros | para el conjunto del país es el alergeno más frecuente, y entre ellos los de género Dermatophagoides Predomina en especial en la mitad norte-noroeste del país |
| Pólenes | Segunda en frecuencia. Norte: gramíneas. Costamediterránea: Arbustos. Sur: olivo. En zonas del sur es el principal alergeno asociado a asma |
| Animales | Tercero en frecuencia |
| Hongos | cuarto en frecuencia. En algunos lugares, tercero. |
| Cucaracha | prácticamente inexistente como alergeno |
| México | |
| Ácaros | Norte del país: 30-40 %. México capital 75-80% |
| Pólenes | Norte del país superior al 90 %. México capital 40% |
| Animales | Gato 30 %. Perro 20%. Aves 10% |
| Hongos | menos del 20 % |
| Cucaracha | 40% |
Información sobre México en detalle: Soto Angulo S, Partida Gaytán A, Romero Pérez MS et al. Análisis descriptivo de la sensibilización a alérgenos en una población pediátrica. Alergia Asma e Inmunología Pediátricas. 2015; 24: 40-53. |
|
Perú |
|
Ácaros |
es el alergeno más frecuente, y entre ellos los de género Dermatophagoides |
Pólenes |
prácticamente irrelevantes |
Animales |
La Lana es el más frecuente, seguido de plumas de aves y pelo de perro |
Hongos |
segundos en frecuencia |
Uruguay |
|
Ácaros |
es el alergeno más frecuente, y entre ellos los de género Dermatophagoides |
Pólenes |
gramíneas. Muy baja prevalencia |
Animales |
gato, perro y lana |
Hongos |
Aspergillus y Alternaria |
Cucaracha |
muy escasa frecuencia |
En el Observatorio de Respirar hemos ampliado la información sobre los pólenes. Desde aquí puedes acceder a las interesantísimas descripciones de los principales grupos de pólenes, de la Red Española de Aerobiologia, que cuenta además con una actualizada y detallada información polínica y al Comité de Aerobiología de la Sociedad Española de Alergología e Inmunología Clínica (SEIAC)
Seleccione su respuesta a las preguntas que le proponemos. Luego conozca las respuestas correctas pulsando en "ver respuestas"
1.-¿cuál de las siguientes es la sustancia más purificada?
2.-La IgE participa en una de las siguientes reacciones de Gell y Coombs:
3.-Alergeno mayor es aquel que hace reaccionar a más de ¿qué porcentaje de individuos?
4.-¿Cuál es el principal neumoalergeno de interior causante de asma?
5.-Uno de los siguientes No favorece la proliferación de ácaros
6.-De dónde procede el polen que más frecuentemente causa asma?:
1.-¿cuál de las siguientes es la sustancia más purificada?: El Alérgeno, que se define como la sustancia bien caracterizada y altamente purificada que tiene capacidad de generar una respuesta inmune mediada por IgE. De una gramínea, por ejemplo, se obtiene la materia prima, de esta los extractos alergenicos, y de ellos el alergeno. Por ejemplo un alergeno reconocido del ballico (Lolium perenne) es el Lol p1.
2.-La IgE participa en una de las siguientes reacciones de Gell y Coombs: La reacción de hipersensibilidad mediada por IgE, que es la que se da en el asma, es la tipo I, correspondiente a los cuatro clásicos grupos de Gell y Coombs.
3.-Alergeno mayor es aquel que hace reaccionar a más de ¿qué porcentaje de individuos?. La purificación de los alergenos es un proceso complejo. Habitualmente en los extractos alergénicos están presentes varios alergenos, aunque en general solo uno ejerce como alergeno mayor o principal (aquel que hace reaccionar a más del 50% de los individuos sensibilizados).
4.-¿Cuál es el principal neumoalergeno de interior causante de asma?: El principal neumoalergeno de interior es el ácaro, siendo la familia más relevante a efectos alergénicos la Pyroglyphidae, en donde se encuentran varias especies del genero Dermatophagoides (D. pteronyssinus y D. farinae).
5.-Uno de los siguientes No favorece la proliferación de ácaros: El higiene deficiente, la humedad y los climas templados favorecen la proliferación de ácaros. Por contra, a mayor altitud sobre el nivel del mar, menor numero de ácaros se observan. Por tanto de las mostradas, la respuesta correcta es altitud superior a 1000 metros.
6.-De dónde procede el polen que más frecuentemente causa asma?: Aunque depende de la zona geográfica, en conjunto es el polen de gramíneas.
Resumen
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Al igual que en toda la práctica médica una historia clínica detallada, asociada a una exploración pormenorizada del niño-adolescente, orientara hacia cuáles pueden ser los alergenos causantes y desencadenantes del asma.
No debe iniciarse ningún procedimiento diagnóstico (análisis, pruebas…) sin haber preguntado en detalle sobre las posibles causas.
Este módulo NO pretende establecer el modelo de anamnesis general a realizar en un paciente con asma, sino solo aquellos aspectos relacionados con la historia alérgica del niño, que formarían parte, por tanto de la historia a realizar en el niño-adolescente con asma.
A continuación se detallan los aspectos más relevantes de la exploración.
Para desarrollar este módulo aconsejamos encarecidamente bajarse e imprimir el modelo de historia clínica relacionada con la alergia. Este está en formato PDF, y el enlace para la descarga lo econtrará en la columna izquierda de está pagina.
Los objetivos de la exploración son:
Se realizará una exploración física sistemática y completa.
Se investigará la presencia de dermatitis atópica, aplicando por ejemplo los criterios de Hanifin y Rajka
La definición de DA segun los criterios de Hanifin y Rajka implica cumplir A+B
Rajka G: Dermatitis atópica. En Rook Aj, Maibach HI eds.
Recents advances in dermatology-6. Churchill Livinstone, Edinburgh, 1983.
A.-Debe presentar (o haber presentado) tres o más de los siguientes criterios mayores:
-Prurito
-Morfología y distribución característica.
-Liquenificación en flexuras
-Afectación de cara, flexuras y superficies de extensión en niños según la edad.
-Carácter crónico y recurrente.
-Historia personal o familiar de atopia (asma, rinitis, dermatitis).
B.-Debe presentar (o haber presentado) tres o más de los siguientes
criterios menores:
-Xerosis.
-Ictiosis/ exageración pliegues palmares/queratosis pilar.
-Reactividad cutánea inmediata (tipo I) en los tests cutáneos.
-Elevación de los niveles séricos de IgE.
-Edad precoz de comienzo.
-Tendencia a infecciones cutáneas y déficit de la inmunidad celular.
-Tendencia a dermatitis inespecíficas de manos y pies.
-Eccema de pezón.
-Queilitis.
-Conjuntivitis recidivante.
-Pliegue infraorbitarlo de Dennie-Morgan.
-Queratocono.
-Catarata subcapsular anterior.
-Ojeras u oscurecimiento periocular.
-Palidez facial o eritema en la cara.
-Pitiriasis alba.
-Pliegues en parte anterior del cuello.
-Prurito provocado por la sudoración.
-intolerancia a la lana y a los disolventes de las grasas.
-Acentuación perifolicular
-intolerancia a algunos alimentos.
-Evolución influenciada por factores ambientales y emocionales.
-Dermografismo blanco.
Antecedentes familiares
Suele ser muy útil cubrir un árbol genealógico tal y como se muestra en el modelo de historia clínica.
Lista de datos a comprobar (esta información está adecuadamente organizada en el modelo de historia clínica que se puede bajar):
Lista de datos a comprobar (esta información está adecuadamente organizada en el modelo de historia clínica que se puede bajar)
A continuación se comentan algunos datos que pueden obtenerse de la historia clínica y que nos pueden orientar a pensar en que un alergeno este implicado o no.
No es necesario que estén presentes todos los datos que se mencionan para intuir o sospechar la implicación de un alergeno. Dado que muchos pacientes tienen sensibilizaciones mixtas podrían aparecer datos de dos o más alergenos combinados.
Valorar estos aspectos permitirán afinar los procedimientos diagnósticos subsiguientes.
Como complemento a esta información es muy importante tener en cuenta el territorio donde se vive y el calendario polínico de dicha zona, es decir la época del año en la que un determinado polen está presente. A continuación se muestran los más representativos en España.
Con los datos obtenidos en la exploración y anamnesis, el clínico está en disposición de decidir qué investigación alergológica realizar, tal y como veremos en los siguientes módulos de conocimientos.
Seleccione su respuesta a las preguntas que le proponemos. Luego conozca las respuestas correctas pulsando en "ver respuestas"
1.-El primer dato a tener en cuenta a la hora de hacer la historia de alergia a un niño es:
2.-La presencia de crisis de asma solo en una determinada época del año sugiere alergia a:
3.-Un paciente tiene crisis de asma al contacto con sus perros, pero el estudio alérgico
es negativo a epitelio de perros. Probablemente tenga alergia a:
4.-Uno de los siguientes alergenos no suele asociar rinoconjuntivitis al asma
5.-¿Qué alergeno es menos probable provoque una crisis nocturna de asma ?:
1.-El primer dato a tener en cuenta a la hora de hacer la historia de alergia a un niño es: Podría ser defendible cualquier opción. Nosotros nos inclinamos por la edad del niño (su edad actual); dado que resulta muy diferente el abordaje el diagnóstico de la alergia según se trate de un lactante, preescolar, escolar o adolescente.
2.-La presencia de crisis de asma SOLO en una determinada época del año sugiere alergia a: polen. Si algo caracteriza y distingue la alergia al polen es la presencia de síntomas solo en determinadas épocas del año. De ahí la importancia de tener en cuenta en la historia clínica las fechas en las que se producen las crisis, y si estas solo se producen en unos determinados meses, comparar estos con el calendario polínico de nuestra zona.
3.-Un paciente tiene crisis de asma al contacto con sus perros, pero el estudio alérgico es negativo a epitelio de perros: Probablemente tenga alergia a: ácaros. Hay que tener en cuenta que los perros lanudos y con higiene deficiente pueden acumular gran cantidad de ácaros.
4.-Uno de los siguientes alergenos NO suele asociar rinoconjuntivitis al asma: Hongos . Tanto la alergia a polen, ácaros y epitelio de animales, en especial el gato, suelen asociar rinoconjuntivitis alérgica al asma.
5.-Qué alergeno es MENOS probable provoque una crisis nocturna de asma ?: Como alergeno de exterior es muy improbable que desencadene una crisis durante la noche. Por contra estas son típicas de la alergia a ácaros (que se acumulan preferentemente en almohada y colchones) y en la alergia a animales (de ahí que en la habitación de un niño-adolescente con asma no deban entrar las mascotas ni muchos menos dormir con ellos). No obstante si la habitacion se ventiló en un momento inadecaudo pudiera haber acumulado polen en las prendas de la cama y al acostarse el niño iniciar sintomas.
Resumen
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El Phadiatop® es una técnica desarrollada por Pharmacia Diagnostics-Sweden, y que puede ocupar un lugar destacado en el diagnostico de la alergia en el asma, como prueba de tamizaje inicial de la enfermedad alérgica en el asma.
Consiste en una mezcla equilibrada de 7 neumolergenos: ácaros, caspa de gato, caspa de perro, polen de gramineas, polén de árboles y polén de malezas. La técnica es cualitativa, dice Si (+) o No (-) a la presencia en el suero testado de IgE específica frente a los alergenos incluidos en el Phadiatop.
El Phadiatop Infant consiste en una mezcla equilibrada de 7 neumolergenos (ácaros, caspa de gato, caspa de perro, polen de gramíneas, polen de árboles y polen de malezas) y de alergenos alimentarios (huevo, leche, gamba, cacahuete y soja). Es una técnica de primera elección en la identificación precoz de la sensibilización alérgica en los lactantes y niños con síntomas atópicos (dermatitis atópica, sospecha de de sensibilización y/o alergia alimentaria, asma bronquial y rinitis de posible origen alérgico).
En Respirar tenemos creada una sección dedicada íntegramente al Phadiatop Infant.
La utilidad de estas pruebas viene determinada por una razón coste-beneficio. Dado que permiten tomar decisiones acerca de realizar más determinaciones o no, en especial en los niños menores de 5 años. Su valor de tamizaje es superior a la IgE total aislada, tal y como muestra la siguiente tabla
|
IgE total |
Phadiatop |
Conclusión |
Qué hacer a continuación |
|
|
alta |
y |
positivo |
alérgico-atópico |
cuantificar IgEs especificas |
|
normal |
y |
positivo |
alérgico-atópico |
cuantificar IgEs especificas |
|
alta |
y |
negativo |
IgE elevada por otras causaso sensibilizado a otrosalergenos no testados |
valorar según |
|
normal |
y |
negativo |
no alérgico |
valorar según historia clínica |
El ImmnuoCAP® Rapid es un test de deteccion rápida que en apenas 20 minutos permite identificar sensibililizacion IgE mediada, a los neumoalergenos y alergenos alimentarios mñas comunes, en la consulta y con un muestra minima de sangre.
En Respirar tenemos creada una sección dedicada íntegramente al ImmnuoCAP® Rapid donde se puede descargar informacion pormenorizada.
El ImmunoCAP® Rapid cuenta con dos perfiles: Asma-rinitis y Eccema .
La prueba se realiza con una muestra de sangre completa, que puede ser obtenida de por puncion en el dedo y la lectura de resultados se realiza a los 15 minutos.
Los resultados positivos difieren en intensidad (de rosa suave a rojo oscuro) y determinan la presencia de IgE específicas circulantes
La IgE es la principal inmunoglobulina implicada en los procesos alérgicos. Su cuantificación, en suero sanguíneo, permite dimensionar el estado alérgico de cada niño-adolescente; puesto que en situaciones normales (pacientes no alérgicos) está presente en el suero en concentraciones tan bajas (menos de 5KUI/L) que no se puede detectar con las técnicas habituales de medición de las otras inmunoglobulinas.
Hoy en día no solo es posible cuantificar la IgE total, sino las IgE especificas frente a alergenos.
Valores de IgE total por encima de 100 KUI/L son muy sugerentes de alergia-atopia. No obstante la IgE total puede estar elevada en enfermedades no alérgicas (como pueden ser las parasitosis y algunos síndromes como el S de Nezelof, S de Job, S de Wiskott-Aldrich o el S de Di George).
Además un buen porcentaje de enfermos atópicos con IgE especificas elevadas tienen la IgE total normal.
Por ello, debe desaconsejarse el uso del valor de la IgE total como técnica de tamizaje en la investigación de la alergia.
La determinación de IgE especifica frente a uno o varios alergenos, permite cuantificar in vitro la sensibilización a estos y se correlaciona muy bien con el prick test.
La cuantificación convierte a esta determinación en el patrón oro del diagnóstico de la sensibilización y de la alergia.
La técnica de cuantificación resulta sencilla:
En la actualidad la técnica que ofrece los resultados más contrastables y sensibles es la técnica CAP® (Pharmacia Diagnostics-Sweden). Esta técnica se basa en el fluoroenzimoinmunoensayo (FEIA), y utiliza como fase sólida un polímero derivado de la celulosa.
Es capaz de identificar niveles muy bajos de IgE especifica, desde 0,35 kUi/L hasta 100 kUi/L. En la actualidad dicho método se ha modificado y simplificado (uniCAP®).
Existen otras técnicas como son el RAST o el Ala-STAT®.
La técnica UNICAP es de elección.
La IgE específica se clasifica de forma arbitraria en 6 clases, según el nivel detectado.
|
Clase |
Ku/L |
Niveles de IgE especifica |
|
<0,35 |
0 |
ausente o indetectable |
|
0,35-0,7 |
1 |
bajo |
|
0,7-3,5 |
2 |
moderado |
|
3,5-17,5 |
3 |
alto |
|
17,5-50 |
4 |
elevado |
|
50-100 |
5 |
muy elevado |
|
>100 |
6 |
muy elevado |
en base a la tecnología CAP
Eosinofilia
La eosinofilia es un hallazgo habitual en los niños alérgicos, incluidos los asmáticos. El papel de los eosinófilos en el asma bronquial está claramente identificado.
No obstante, este hallazgo es relativamente inespecífico y muchas otras enfermedades (parasitosis...), que pueden ser o no concomitantes con el asma puede provocar una eosinofilia.
Por tanto encontrar una eosinofilia (concepto cualitativo) en el contexto de una IgE total elevada, etc aumenta la impresión de niño alérgico, pero la cantidad de eosinófilos (concepto cuantitativo) no ayuda a evaluar la magnitud del cuadro alérgico.
Se acepta que las mayores eosinofilias se producen en las parasitosis intestinales y de otras localizaciones (más de 1.000/mm3), mientras que en los procesos alérgicos esta es de tipo medio (entre 400-1.000/mm3). Téngase en cuenta que el valor normal de los eosinófilos en sangre es de 50-250/mm3.
En ningún caso se debería realizar una extracción de sangre con el único propósito de evaluar la eosinofilia; por lo que esta se valorara en el contexto de una extracción para cuantificar otras pruebas in vitro.
Posiblemente algunas sustancias producidas por los eosinófilos tengan incluso más valor que la propia determinación de la eosinofilia, como es la cuantificación de la Proteina Catiónica de los Eosinofilos (ECP), elevada en los asmáticos, o la Proteina Básica Mayor (MBP); pero su estudio excede los contenidos de este taller.
|
ventajas |
inconveniente |
|
|
IgE específica en suero |
Sin riesgos No interferida por medicaciones Valoración cuantitativa |
Resultados demorados |
|
prick test |
Mínimamente invasiva Resultados inmediatos Resultados visibles para el paciente |
Interferida con medicaciones Posibles contraindicaciones Posibles falsos positivos Cierto riesgo Valoración cualitativa |
Seleccione su respuesta a las preguntas que le proponemos. Luego conozca las respuestas correctas pulsando en "ver respuestas"
1.-En un adolescente con asma ¿Cual de los siguientes estudios realizaría en ultimo lugar?
2.-En caso de discordancia historia clinica-resultado del prick, la prueba de mayor utilidad es:
3.-Una de las siguientes afirmaciones es falsa respecto al Phadiatop:
4.-Una de las siguientes es una desventaja del prick respecto a la IgE especifica
5.-En el asma del lactante …
1.-En un adolescente con asma ¿Cual de los siguientes estudios realizaría en ultimo lugar?: por cuanto que es el que menos información aporta, la respuesta correcta de entre las propuestas es la eosinofilia.
2.-En caso de discordancia historia clínica-resultado del prick, la prueba de mayor utilidad es: La realización de una IgE especifica. No obstante, tal y como se explica en el algoritmo resumen, podría plantearse un diagnóstico secuencial en el que se midieran primero el Phadiatop, y según resultados evaluar después la IgE especifica. Con todo la prueba de mayor utilidad, a nivel de información con consecuencias clínicas, la aportará siempre la IgE específica.
3.-Una de las siguientes afirmaciones es falsa respecto al Phadiatop: El Phadiatop se caracteriza por ser una técnica cualitativa; dice simplemente SI-NO a si hay IgE específica presente en el suero del niño (frente a los extractos incluidos en el Phadiatop). Por tanto la respuesta falsa es que es una técnica cuantitativa.
4.-Una de las siguientes es una desventaja del prick respecto a la IgE específica: El prick test, fácil de ejecutar, interpretar y con buena sensibilidad tiene como principales desventajas todas las indicadas en la pregunta.
5.-En el asma del lactante... Debe identificarse la presencia de atopia y esto solo es posible comprobando sensibilización a alergenos alimentarios y/o neumoalergenos. Prick test, IgE total y eosinofilia son e escasa utilidad. Una prueba rápida tipo ImmunoCap Rapid o de tamizaje, tipo Phadiatop Infant, seguido de IgE especificas son las dos opciones aceptables.
Resumen
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Las pruebas cutáneas son una técnica de gran utilidad en escolares y adolescentes para el diagnóstico de alergia en el asma.
Se catalogan como
En este taller solo nos referiremos al prick test por su utilidad, simplicidad técnica, fácil interpretación, rapidez de realización, bajo coste y alta sensibilidad.
El prick test consiste en la colocación de una gota de extracto alergénico sobre la piel sana del individuo, puncionando a través de dicha gota con una lanceta especial de 1 mm , con lo que se introduce una parte mínima de dicho extracto en la piel (ver más adelante la explicación de la técnica).
El prick test detecta la IgE especifica ligada a los receptores celulares en la superficie de los mastocitos. De tal modo que cuando un paciente está sensibilizado a un determinado alergeno, la introducción de dicho alergeno en la zona dérmica repite el proceso de interacción antígeno-anticuerpo (alergeno-IgE especifica) lo que provoca la degranulación de los mastocitos y la aparición de un habón y un halo eritematoso circundante. El tamaño del habón a los 15-20 minutos, determina el tamaño de la reacción.
Debe tenerse en cuenta que una positividad en el prick test no significa necesariamente que el alergeno positivo sea causante de asma en el paciente. De ahí la importancia de combinar la historia clínica y las positividades del prick. La única forma irrefutable que confirma que un alergeno causa asma es el test de provocación específica, cuya explicación rebasa el propósito de este taller.
Elección de los alergenos a testar
Los extractos alergénicos se suministran habitualmente en pequeños frascos, con un cuentagotas para dispensar el extracto sobre la piel del paciente. Estos viales deben conservarse en nevera (nunca en congelador), entre 2 y 8 º C.
La elección de los extractos vendrá determinada por la tipología alérgica del entorno geográfico.
Además de los extractos alergénicos deben incluirse un control positivo y un control negativo.
El control negativo debe ser el suero o fluido inerte o diluyente inerte presente en los extractos. Habitualmente es, y se recomienda, un glicerosalino al 50%.
El control positivo es la histamina, habitualmente a una concentración de 1mg /ml.
Todos los extractos deberán cumplir con las normas de internacionales de estandarización.
Batería mínima
La elección de extractos alergénicos vendrá determinada en primer lugar por la historia personal del niño–adolescente, y en segundo lugar, si es oportuno, según las características de la zona.
Así, en un niño con sibilancias al contacto con un gato deberá realizarse la batería de gato, y controles negativo y positivo.
En un niño con síntomas en primavera al salir al campo de excursión, es decir un probable asma por polen, los polenes a testar dependerán de dónde viva el niño (abedul en Suecia, olivo en Andalucia, gramíneas en Asturias, etc).
Un niño con síntomas de asma al inicio del colegio y que persiste casi todo el año, deberá realizarse test a ácaros y según historia clínica a hongos, cucaracha y/o animales.
Batería ampliada
Algunos autores propugnan, que además de realizar el test a aquellos alergenos más probablemente relacionados (batería mínima), el prick siempre debe incluir ácaros (D. pteronyssinus y D. farinae), polen (el más frecuente según la zona), gato y hongos. Otros autores varían su propuesta de batería ampliada. En todo caso, en niños, si se opta por este tipo de batería no debería sobrepasarse los 10-14 alergenos a testar.
Mezclas de extractos
Hay disponibles, en un mismo frasco, las denominadas mezclas de extractos, por ejemplo G-7 que es una mezcla equilibrada de siete gramíneas.
Hay discrepancia en cuanto a si utilizar dichas mezclas, en vez de los extractos uno a uno. Aunque una historia clínica bien realizada puede orientar con mucha precisión a un alergeno determinado, debe tenerse en cuenta, que aunque la prueba es mínimamente invasiva y poco o nulamente dolorosa, no es lógico testar 20-30 alergenos, en una búsqueda casi a ciegas; en esta caso sería posiblemente oportuno el uso de mezclas (gramíneas, hongos, árboles, arbustos).
Duplicidad de la prueba
Algunos autores e instituciones propugnan realizar el prick test por duplicado, es decir utilizar reactivos de dos casas comerciales diferentes y hacer un test doble en los dos brazos del niño.
No consideramos que esto sea estrictamente necesario, y más cuando estamos hablando de niños.
Aquí, salvo situaciones puntuales, se defiende la realización de una única batería.
Medicación que interfiere con el prick
|
Fármaco |
Efecto-actitud |
| Antihistamínicos |
-Hidroxicina: suspender 15 días antes -Suspender 15 días antes (terfenadina, ketotifeno, azelastina, levocabastina, azatadina, ebastina, oxatomida) -No usar astemizol, loratadina o cetirizina desde un mes antes -No usar anti-H2 en 24 horas previas (ranitidina, cimetidina, famotidina) -No usar antihistamínicos en la zona a examinar en 3 semanas previas - No usar antihistamínicos NASALES en 2 días previos |
| Beta 2 agonistas |
-Orales y en aerosol, no inhibición -Parenterales: inhibición de minutos a 24 horas |
| Teofilinas |
-No utilizar las 12 horas previas |
| Cromonas |
-No inhibición |
| Esteroides sistémicos |
-Tanda corta (7-10 días) a bajas dosis (30 mg prednisona o equivalente/día no hay inhibición -Tratamientos prolongados >20 mg prednisona o equivalente/dia suprime parcialmente la reacción |
| Esteroides tópicos |
-En la zona del prick test, suspender 3 semanas antes |
| Antidepresivos tricíclicos, clorpromacina y benzodiacepinas |
-Suspender 7-14 días antes |
Situaciones que interfieren o intervienen en la valoración del prick
Contraindicaciones del prick con neumoalergenos
Son escasas, y en general deducibles por el sentido común:
Consentimiento informado
Es altamente aconsejable obtener el consentimiento informado por escrito, por parte del padre, madre o tutor legal del niños-adolescente.
Descargar modelo de consentimiento informado
Preparación previa
1.-La familia, habrá sido informada con antelación y habrá dado su consentimiento por escrito.
2.-Se realizará en un ambiente cálido, relajado y sin prisas
3.-Según la edad del niño se le informará de lo que se va a hacer, quitándole todo tipo de miedos
4.-En todo momento estará presente al menos uno de los padres
5.-El material deberá estar previamente preparado:
6.-Se utilizará una hoja de registro de resultados.
Descargar modelo de registro de resultados
Material para reanimación vital
Aunque las reacciones generalizadas por prick test son muy infrecuentes (menos de una por cada 2 millones), deberá disponerse de material para reanimación cardio-respiratoria en el lugar de la realización del prick, y personal instruido en resucitación.
Prick
1.-La técnica en niños y adolescentes se realizara en el antebrazo. Debe proscribirse la realización de esta en la espalda, por lo atemorizador que puede suponer para el niño dicha practica. Si es necesario se utilizaran ambos antebrazos
2.-Limpiar la piel con alcohol de 70º
3.-Se rotulara en la piel con un bolígrafo fino cada alergeno
4.-El primer extracto a testar será el glicerosalino (diluyente) y el último la histamina (control negativo y positivo, respectivamente);
5.-El resto se ordenarán siguiendo siempre la misma sistemática para cada niño
6.- Al lado de cada rotulación se colocará una gota de cada extracto y de los controles (A unos 3 cm del rotulo y entre sí). Una vez se coloca una gota, se cierra el frasco antes de proceder a abrir otro y colocar una nueva gota (para evitar que por error se introduzca un cuentagotas equivocado en otro frasco).
7.-Una vez colocadas todas las gotas, se practica una punctura en la piel atravesando la gota con la lanceta, y colocando la lanceta (lanceta estandarizada con una punta de 1 mm de longitud), perpendicular respecto a la piel, sin inducir sangrado.
De forma ideal se utilizara una lanceta para cada extracto y como alternativa menos recomendable se utilizara una lanceta que se limpiara con una gasa empapada en alcohol de 70º entre punción y punción.
8.-Al cabo de 1 a 3 minutos de efectuar las punciones, se retira el extracto, mediante secado con papel.
En caso de niños muy pequeños o que puedan moverse mucho durante la técnica se puede seguir otro procedimiento, que idealmente requiere dos personas: una coloca la gota y otro hace el prick, alergeno a alergeno.
Interpretación de los resultados
La lectura se realizará a los 15 ó 20 minutos tras la aplicación.
Se mide la pápula: su diámetro máximo (DM) y el perpendicular (DP); ambas se anotarán en la hoja de registro, de la siguiente forma: DMxDP.
También puede resultar de interés medir el eritema circundante,; aunque el resultado del prick solo se refiere a la pápula o habón.
El tamaño de la reacción depende de:
Se considera que la prueba está correctamente realizada cuando el control diluyente no provoca reacción 0x0 mm, y la Histamina tiene un DM igual o superior a 3 mm.
Una reacción a un alergeno es considerada como positiva cuando el DM de la pápula sea 3 mm o la superficie sea 7mm². Si existe cierto dermografismo, se consideraran positivos aquellas reacciones cuyo DM sea 3mm o la superficie 7 mm² mayor que el control negativo.
Imagen de un Test Positivo
Registro de los resultados
Los resultados se anotarán en la hoja modelo prevista a tal efecto.
Descargar modelo de registro de resultados
Cuando sea posible se dejará constancia de la misma mediante documento gráfico. Lo ideal, aunque caro, es una fotografía tipo polaroid, o una foto convencional; recordando siempre colocar junto al brazo una regla o un objeto (moneda, etc) de tamaño fácilmente reconocible para comparar resultados de futuros tests. En caso de foto convencional, asegurarse la correcta identificación de cada foto y cada niño.
Un testimonio más asequible y barato se puede obtener utilizando laminas de material plástico transparente, que se colocan encima de la prueba y sobre las cuales se redibuja el contorno del resultado.
Control de calidad
Del equipamiento
De la técnica
Seleccione su respuesta a las preguntas que le proponemos. Luego conozca las respuestas correctas pulsando en "ver respuestas"
1.- La célula inflamatoria implicada en la reacción que desencadena el prick test es:
2.La forma inequívoca de confirmar una relación entre un alergeno y asma es:
3.- Al menos uno de los siguientes reactivos nunca debe faltar en la realización de un prick:
4.- Una de los siguientes situaciones NO interfiere con la realización del prick:
5.- ¿Qué diámetro en milímetros debe tener una pápula para ser considerada positiva?:
1.-La célula inflamatoria implicada en la reacción que desencadena el prick test es: El prick test detecta la IgE especifica ligada a los receptores celulares en la superficie de los mastocitos. De tal modo que cuando un paciente está sensibilizado a un determinado alergeno, la introducción de dicho alergeno en la zona dérmica repite el proceso de interacción antígeno-anticuerpo (alergeno-IgE especifica) lo que provoca la degranulación de los mastocitos y la aparición de un habón y un halo eritematoso circundante.
2.-La forma inequívoca de confirmar una relación entre un alergeno y asma es: la única forma irrefutable que confirmar que un alergeno causa asma es el test de provocación específica, cuya explicación rebasa el propósito de este taller. De ahí la importancia de la historia clínica compatible al valorar la positividad de un prick test a un determinado alergeno.
3.-Al menos uno de los siguientes reactivos nunca debe faltar en la realización de un prick: En todos los prick debe utilizarse un control positivo (histamina) y uno negativo (glicerosalino). Los extractos alergénicos a testar dependerán dela historia del niño-adolescente y de los alergenos más habituales de la zona. Por tanto la respuesta correcta es la histamina.
4.-Una de los siguientes situaciones no interfiere con la realización del prick: los corticoides inhalados no interfieren con los resultados del prick. El resto de opciones pueden influir.
5.-¿Qué diámetro en milímetros debe tener una pápula para ser considerada positiva?: Se considera que una reacción de 3 mm o superior es positiva.
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