Resumen

Identificar aquellos rasgos cuya presencia protege o facilita padecer asma o, una vez que se tiene, mantenerla en el tiempo, e sun reto aun no cerrado.

La genética, la carga (cantidad y gravedad) de los síntomas y la atopia personal y familiar  son los tres principales elementos a tener en cuenta.

Estudios de cohortes sobre las historia natural del asma han identificado que la atopia define el fenotipo de asma que persisitrá a lo largo de la vida. A este feonotipo se le denomina fenotipo"sibilancias-asma atopia"

 Aspectos genéticos del Asma

Existen evidencias que permiten afirmar que el asma está determinado genéticamente. Hasta hace pocos años, su forma de transmisión (herencia) se ha considerado dfe tipo poligénico (varios genes en varios cromosomas), lo que explicaría que hijos de padres con asma tendrán asma o no y que entre los que lo presentan este variará en cuanto a la severidad y forma de presentación. Sin embargo desde el estudio del Consorcio GABRIEL (estudio multidisciplinario para identificar las causas genéticas y ambientales del asma en la Comunidad Europea), se ha visto que las diferencias en el genoma,  radican en polimorfismos de nucleótido único (SNP del inglés "Single Nucleotide Polymorphism"). En esta investigación a gran escala se estudiaron 10.365 sujetos con asma y 16.110 controles sanos reclutados de 23 estudios de seguimiento longitudinal de población europea. En estos sujetos,  el asma era diferente de unos a otros en cuanto su aparición en la infancia o tras ella y la edad de inicio. Se encontraron diferencias en 7 SNPs, radicados en diferentes cromosomas (Figura 1). Puede acceder al documento a texto completo en N Engl J Med 2010; 363: 1211-1221e. 

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Figura 1. Los resultados de las pruebas de asociación en todo el genoma se muestran para todos los sujetos. N Engl J Med 2010; 363: 1211-1221e.

 

Los resultados del estudio indican que aunque los SNPs no son eficaces para la clasificación del riesgo individual de asma, tienen un efecto sustancial en la carga de asma en la población estudiada, porque no explican quién va a tener asma o no. Esto es porque el factor ambiental va a interactuar con los sujetos y esta interrelación ambiente-genoma es la responsable de la presentación o no del asma

Otros aspectos se han encontrado  íntimamente relacionados con el asma, como  la atopia (hiperproducción de IgE específica frente a estímulos ambientales), la hiperreactividad bronquial y la remodelación de la vía aérea, que tienen un componente genético contrastado.  A partir de este estudio se ha observado  poco solapamiento entre los loci principales que confieren susceptibilidad al asma y las que regulan los niveles totales de IgE en suero, con la excepción de la región  IL13 y el HLA  (que contiene múltiples loci que afectan a estos fenotipos). Esto sugiere que la elevación del nivel de IgE es probablemente un efecto secundario inconstante del asma en lugar de su causa, conclusión que es consistente con la ausencia de relación entre sensibilización atópica y el asma en muchas personas.  Cada persona, dependiendo de cómo expresa estos diferentes tipos de SNPs tendrá un perfil de enfermedad asmática u otro.

Mientras la genética no pueda identificar con exactitud qué niños van a ser propensos a desarrollar asma, se hace necesario jugar con una serie de factores que miden el riesgo o probabilidad de presentar la enfermedad, teniendo en cuenta los factores ambientales.

El número de episodios de sibilancias es clave

Parece evidente que a mayor numero de episodios de sibilancias "episodios de asma) tenga un niño, más probable es que sea asmático.

Lo mismo que parecería una locura etiquetar de asmático a un niño que ha presentado una única crisis de sibilancias, no es de recibo que tenga que presentar mas de 20 episodios para que alguien le diga que tiene asma, como evidenció un clásico estudio realizado en Inglaterra.

Hoy en día se está generalizando considerar asmático a un niño cuando ha presentado tres o más episodios de asma.

Consideraríamos un episodio de asma a aquel en el que el niño presenta sibilancias (pitos, jija, silbidos...), generalmente asociadas a tos, con sensación de ahogo o fatiga y/o dolor o sensación de ardor-quemazon en el pecho.

No obstante el asma en episodios no es la unica forma de presentación del asma: algunos niños solo tienen tos crónica, otros hace una crisis de sibilancias al realizar deporte, etc.

¿Por qué si un niño presenta un único episodio de asma no se le debe considerar asmático?

Porque las sibilancias pueden presentarse acompañando otras enfermedades. En los lactantes (menores de 24 meses) es muy comun que coincidiendo con un catarro invernal los niños presenten sibilancias. De todos los lactantes a los que les ocurre esto solo un tercio tendrá asma de mayores (asma persistente), por lo que los dos tercios restantes habrían tenido un "asma" transitorio.

Además existen enfermedades graves, aunque raras, que pueden dar sibilancias; y otras muy comunes, como es el reflujo gastroesofágico que a veces por si mismo provoca sibilancias.

Aunque el criterio de tres crisis es muy razonable, tampoco es infalible (niños que presentan tres o más episodios de pronto dejan de tener sintomas para siempre).

Otros factores de riesgo a tener en cuenta para identificar a un niño como asmático

Cuando nos encontramos ante un lactante o niño mayor que comienza a presentar sintomas de asma, existen otros datos que nos permiten realizar un pronóstico sobre si el niño será asmático o no.

Ante un niño con al menos tres episodios de afección respiratoria de vias bajas con sibilancias (ARVB-CS) en los 6 meses previos más la asociación de alguno de los siguientes factores, seguramente estemos ante un futuro niño con asma persistente:

Historia familiar (padres, hermanos) de asma

    • los sintomas que presenta son lo suficientemente severos como para precisar ingreso

    • el niño tiene dermatitis atópica

    • sensibilizacion a neumoalergenos

    • sexo masculino

    • eosinofilia (aumento de eosinofilos en sangre)

    • rinorrea (moco nasal) persistente o sin catarro

    • sibilancias no asociadas a resfriados


Otros factores de riesgo que se apuntan son:

    • madre fumadora durante el embarazo

    • cuidador principal fumador (en general también la madre)

    • Inmunoglobulina E (IgE) en sangre elevada

Factores de riesgo para tener asma persistente (más allá de la infancia)

Hoy en día la atopia se considera como el principal factor asociado a la probabilidad de  que un niño con asma tendrá un asma persistente y no un asma transitorio.

La atopia se define por la capacidad de producir inmunoglobulinas E (IgE) en exceso y de forma específica contra sustancias (alergenos), que habitualmente son inocuos para el resto de las personas. Las enfermedades atópicas (es decir aquellas que cursan con presencia IgEs especificas frente a alergenos) son:

    • alergia alimentaria

    • dermatitis atópica

    • asma bronquial

    • rinoconjuntivitis alergica (RCA)

En la actualidad se sabe que muchos lactantes y preescolares pasan sucesivamente por estas enfermedades (todas o en parte) y que esto se correlaciona con la presencia de IgE especificas en la sangre. A esta forma de presentarse las enfermedades alérgicas: primero sensibilizacion-alergia a alimentos, luego dermatitis atópica, y luego asma y RCA, se la denomina marcha alérgica o marcha atópica.

En base a estos argumentos se podría tratar de identificar precozmente a estos lactantes y niños que van a presentar un asma persistente, poniéndose en guardia cuando presentan las enfermedades que componen la marcha atópica y midiendo las IgEs especificas en la sangre. En Respirar hemos dedicado una sección a una nueva estrategia para la identificación precoz del asma persistente.