Resumen
De nada sirven objetivos ni estrategias si no se transforman en acciones.En esta sección describimos las actividades educativas más importantes así como algunas orientaciones de cómo se pueden abordar.
Actividades educativas específicas
Explicar el diagnóstico de asma y pruebas complementarias necesarias
Es la primera actividad educativa a realizar.
La familia (y en niño-adolescente) deben comprender claramente que la enfermedad que presenta es y se llama “asma” y el porqué de la realización de determinadas pruebas.
Explicación del diagnóstico de asma y pruebas complementarias
Cómo explicar el diagnóstico de Asma ....
-Utilizar siempre el término asma. (“Lo que tiene Juan es asma”)
-Indicar los datos clínicos que motivan el diagnóstico
-Aprovechar la existencia de asmáticos en la familia para mejorar la comprensión del diagnóstico
-Preguntar que saben sobre el asma
-Aportar conocimientos básicos sobre asma en esta fase
-establecer pronósticos con cautela. Resulta mejor dibujar posible itinerarios-escenarios evolutivos
Ejemplo de cómo explicar las pruebas complementarias*
¿para que sirve...?
-...La historia clínica detallada : para buscar causas, desencadenantes y datos de interés del niño y familia
-...La espirometría : para conocer el funcionamiento de sus pulmones
-...Las pruebas de alergia : para conocer si algún alergeno le desencadena asma
-...La radiografía de tórax : para comprobar una estructura correcta de los pulmones y tórax
-...Otros (test de sudor, reflujo gastroesofágico...): para descartar enfermedades asociadas u otros diagnósticos
*las pruebas a realizar vendrán determinadas por las necesidades de cada niño
Conocimientos sobre el asma
Se irán aportando de forma progresiva y desde la primera visita. Se deben lanzar pocos mensajes en cada sesión, y siempre debe confirmarse que lo explicado en la anterior ha sido asimilado. Es muy importante averiguar los conocimientos previos que tienen.
El mensaje hablado debe reforzarse con información escrita aportando una guía o folleto sobre asma. Existen excelentes ejemplos de estas en nuestro país.
Resultan muy útiles los apoyos visuales en las explicaciones de qué es el asma, como el Modelo Tridimensional de Tres Tubos©, que consta de tres tubos huecos (de cartón, madera...) uno de ellos pintado de blanco por dentro (bronquio sano), otro pintado de rojo (inflamado) y el tercero rojo y con la luz interior más estrecha (en crisis). Esta explicación también puede realizarse con gráficos bidimensionales. Debe tenerse en cuenta el 80% de lo que se recuerda es porque se ha visto.
Es imprescindible dirigirse en las explicaciones al niño, cuando pueda comprender lo que se dice.
Control de desencadenantes
La prevención secundaria del asma se basa en la evitación de las situaciones, sustancias, partículas y elementos orgánicos e inorgánicos que han sido reconocidos como capaces de provocar crisis en el niño.
Se trata que las familias establezcan medidas de protección frente a esos estímulos. Estas medidas no siempre son fáciles de tomar, especialmente si se refieren a cambios de estilo de vida, por lo que es preciso establecer apoyos y alternativas que faciliten el cambio. Las medidas efectivas de control de desencadenantes se revisan en otro capítulo de este curso.
Deporte y asma
La familia siempre pregunta si el niño puede hacer deporte. La respuesta debe ser contundente: debe hacer la gimnasia en el colegio, puede practicar el deporte que desee e incluso realizar deporte de competición.
En cuanto a qué deporte debe practicar, la primera norma es que el niño elija el que más le guste, si bien debe tenerse en cuenta que los más asmógenos son los de actividad sostenida (atletismo de carreras, cross, fútbol, baloncesto...) y mucho menos los secuenciales (tenis, badminton, judo...).
Existen algunas excepciones a lo dicho. Un deporte que se desaconseja, si bien es excepcional en niños, es el buceo con bombonas de aire. Por otro lado, cuando un niño está en crisis no debe realizar actividad deportiva hasta su recuperación.
Adquisición de Habilidades: Medicación inhalada
Las familias deben ser adiestradas para el correcto uso de la via inhalatoria. Los diferentes sistemas de inhalación se adaptarán a la edad y características particulares de cada niño.
Asi, en los lactantes deben usarse cámaras espaciadoras con mascarilla. A partir de los 2-3 años pueden utilizarlas sin la mascarilla y desde los 7-8 años pueden tomar la medicación mediante sistemas de polvo, minicámaras (tipo jet, accionados con la inspiración, etc).
Si el niño toma medicación antiinflamatoria de fondo por vía inhalatoria es conveniente que use el mismo sistema también para la medicación de rescate. Se desaconsejará el uso directo del aerosol presurizado (MDI) en la boca. En los niños mayores es muy importante que elijan el sistema que quieren, especialmente si van a llevar la medicación al colegio.
Se debe instruir en estas técnicas, si aun no las conocían, en la primera o segunda visita, y revisarse de forma periódica. Demás deberán aprender a reconocer cuándo está a punto de acabar el envase, la forma de limpieza del mismo y las normas de higiene bucal tras su administración.
Técnicad de Inhalación
Inhalador convencional (MDI) acoplado a cámara espaciadora
1.-Abrir el inhalador, agitarlo suavemente y conectarlo a la cámara
2.-Colocar la boquilla de la cámara en la boca, manteniendo los labios cerrados y bien apretados
3.-Apretar el pulsador una sola vez con la cámara en posición horizontal
4.-Inspirar y espirar muy despacio, el numero de veces preciso, observando que la válvula de la cámara se desplace de forma correcta
5.-Repetir los pasos 2 a 4 si precisa una nueva pulsación
Los puntos 2 y 3 pueden cambiarse de orden
Sistema de polvo seco (ejemplo: turbuhaler®)
1.-Desenroscar y quitar la tapa del inhalador, sostener el inhalador en posición vertical, con la rosca giratoria en la parte inferior
2.-Girar la rosca hacia la derecha hasta el tope y luego a la izquierda hasta oír un clic
3.-Espirar, con el inhalador alejado de la boca
4.-Colocar la boquilla en los labios y aspirar lo más fuerte y rápido posible a su través.
5.-Apartar el inhalador de la boca y aguantar el aire en los pulmones el máximo tiempo posible, hasta 10 segundos
6.-Repetir el procedimiento desde el punto 2. si precisa una nueva dosis
ver todas las técnicas de inhaladores en detalle
Adquisición de habilidades: Medidor de Flujo Espiratorio Máximo (FEM)
Puede ser utilizado con fiabilidad desde los 7-8 años. Para el domicilio solo lo precisan niños con asma moderada, grave, inestable o con variabilidad positiva. En general no más de 5-10% de los niños con asma.
Debe tenerse en cuenta que en la actualidad los estudios parecen mostrar, en niños, que el Medidor de FEM no aporta especiales ventajas respecto al control del asma a través de diarios de síntomas (ver evidencias).
No obstante cualquier familia que lo quiera puede tenerlo en casa, especialmente aquellas que deseen un autocontrol más fiable.
El uso del medidor no es un aprendizaje para las primeras visitas, salvo casos especiales. Siempre conviene usar el mismo en cada niño y si este tiene el suyo propio debe acudir con él a la visita. Han de usarse medidores homologado y que disponga de boquilla adecuada para niños.
Cada niño que precise el control en casa, debe hallar su mejor valor personal y esto se realiza mediante un registro tabla quincenal con la que hallar un valor medio a partir del cual establecer su cifra basal.
La siguiente Tabla muestra de forma esquemática la dos técnica de uso del medidor de FEM.
Medidor de FEM
1.-Colocarse de pie
2.-Sujetar el aparato con suavidad, en sentido horizontal, cuidando con los dedos no interrumpir el carril de la aguja
3.-Situar la aguja del medidor en el punto 0
4.-Inspirar profundamente con la boca abierta
5.-Colocar la boquilla en la boca, manteniendo los labios bien cerrados y procurando que ni los dientes ni los labios obstruyan parte de la boquilla
6.-Soplar tan fuerte y rápido como sea posible, mirar el resultado
7.-Repetir tres veces la maniobra y dar como válida la mejor cifra obtenida de las 3. Anotar ese valor.
Adquisición de habilidades: Esquema Básico de revisión de Técnicas
Técnica de enseñanza de aparataje y comprobaciones posteriores
Primer aprendizaje
1.-El sanitario explica y realiza la técnica
2.-Los padres y el niño repiten lo mostrado
3.-Se felicita y elogia y, si es preciso, se corrigen mediante demostración errores detectados
4.-Los padres y el niño hacen de nuevo la técnica
Se repiten los pasos 3 y 4 hasta comprobar una técnica correcta.
Revisiones posteriores
1.-Tener sobre la mesa diferentes tipos de dispositivos y medicaciones
2.-Pedir al niño que coja la medicación que usa (si es muy pequeño, su madre)
3.-Sin demostración previa del sanitario se le pide que lo haga como en casa
4.-Se felicita y elogia y, si es preciso, se corrigen mediante demostración errores detectados
5.-Se repite hasta comprobación de una técnica correcta.
Entregar siempre información escrita de las técnicas
Acordar el Tratamiento Farmacológico
La familia y el niño deben diferenciar entre los dos grupos de medicamentos para el asma (antiinflamatorios y broncodilatadores). Para esta explicación pueden retomarse los modelos bi y tridimensionales, situando al lado del tubo rojo el medicamento antiinflamatorio y al lado del tubo obstruido el broncodilatador. Deben comprender que uno no sustituye al otro. Se debe insistir en que conozcan los medicamentos por su nombre propio, no solo los colores de los envases.
Uso de la Medicación Antiinflamatoria
Segun la gravedad del asma del niño se debe plantear un itinerario terapéutico de fondo a consensuar con la familia, desde la primera-segunda visita, y ello incluye proponer el no necesitarlo.
Se les deben comentar posibles modificaciones que se realizarían según la evolución (iniciar, aumentar, disminuir, suspender, cambiar la medicina, períodos de descanso, etc.). Hoy en día se dispone de medicación antiinflamatoria oral (montelukast) e inhalada (corticoides y cromonas). En caso de ser un corticoide inhalado el que precisa, se explorarán creencias en salud y se les expondrá que la relación beneficio-riesgo es favorable para el niño.
Aunque la familia y el niño acuerden iniciar el tratamiento, en este apartado es donde mayor número de discordancias (incumplimientos) se producen, por miedos no desvelados, o por relajación en cuanto el niño mejora. Los profesionales tienen la responsabilidad de supervisar el acuerdo alcanzado, mediante estrategias que evalúen si se toma o no el medicamento y aportando trucos para evitar olvidos (dejar la medicación en un lugar siempre visible, dentro de la zapatilla, en el tazón del desayuno, en la mesilla de noche, etc).
Un apoyo útil es extender un informe de evolución, en el que además de los datos habituales del niño y su asma, conste la medicación, con una copia para ellos y otra para la historia. El informe rubrica el pacto, además de su función de comunicación con otros profesionales del sistema sanitario.
Uso de la Medicación Broncodilatadora
Padres y niño deben familiarizarse con un único tipo de beta2 de acción corta, desde las primeras visitas. Se debe estimular al uso precoz y a demanda, en caso de síntomas, sin esperas innecesarias. Deben proporcionarse siempre instrucciones de uso por escrito
Autocontrol - Control en Familia
Supone la cota más alta de autonomía en el conjunto de toma de decisiones a realizar por parte de los padres. La mayor parte de las familias logran esto entre 4-6 meses tras entrar en el programa, algunos antes, otros nunca.
El autocontrol-control en familia supone la toma de una decisión, pactada con los profesionales, que implica realizar un diagnóstico (“el niño inicia una crisis”), iniciar un tratamiento (“dar el broncodilatador”) y evaluar (comprobar los resultados y actuar en consecuencia, incluido el uso adecuado de los servicios sanitarios, acudir a urgencias o no, etc). Por ello, nunca debe ser una situación forzada, sino el acontecimiento natural que sigue al resto de logros educativos.
La familia debe aprender a reconocer tanto los síntomas comunes del asma del niño (sibilancias o pitos, tos, dolor u opresión torácica, etc), como los síntomas de alarma que pueden hacer peligrar la vida del niño (disnea severa expresada por gran trabajo respiratorio y/o dificultad para caminar y/o hablar, cianosis o perdida de conocimiento.
El medidor de FEM es una herramienta útil en el autocontrol, aunque su uso esta limitado a pacientes y familias muy colaboradoras, con asma en situación moderada-grave y en la que la percepcion de aparición de sintomas pueda no ser la adecuada.
En el autocontrol se debe suministrar siempre información escrita y si se usa el medidor de FEM pueden utilizarse sistemas como el de zonas (semáforo) o la tarjeta de cifra límite (un unico valor a partir del cual se considera que se inicia una crisis de asma).
Cuando una familia realiza un rescate de crisis en el domicilio puede ser útil contar con un registro del tipo hoja de crisis o diario de síntomas (solo necesarios en los asmáticos moderado-graves). Se les instruirá para que acudan al día siguiente a la consulta, para revisar el episodio, felicitando siempre su actitud positiva, lo que reforzará futuros rescates.
