Resumen
El Estudio ISAAC (basado en la información proporcionada por niños y padres) es la principal fuente de informacion mundial sobre prevalencia del asma
En la actualidad el ISAAC cuenta con 3 fases, las dos primeras ya concluidas
El observatorio ISAAC de Respirar realiza un seguimiento pormenorizado de todas las publicaciones ISAAC existentes
El Estudio Internacional de Asma y Alergia en la Infancia (ISAAC), es un proyecto mundial de investigación sobre la prevalencia y factores de riesgo asociados a asma y enfermedades alérgicas en la infancia.
El ISAAC es un proyecto que surgió de la confluencia de dos proyectos multinacionales, uno surgido en Nueva Zelanda y el otro en Alemania. A estos se han unido un importante numero de países; que según los últimos datos publicados (1998) son en la actualidad 56.
El total de centros colaboradores (donde se desarrolla efectivamente cada estudio) es de 156, distribuidos en los 5 continentes. En su fase 1 se han investigado 721.601 niños.
Los datos, reflejan que el ISAAC es el principal proyecto epidemiológico que existe en la actualidad, y sus resultados no han hecho nada más que empezar a mostrarse y aplicarse.
ISAAC fase 1.- investiga la prevalencia de asma, eczema atópico y rinoconjuntivitis alérgica. Esta fase está concluida. Cada centro informó de sus resultados y ya han sido publicados datos parciales de cada centro, datos nacionales, y comparativas entre naciones y mundiales (worldwide).
ISAAC fase 2.- busca identificar los factores de riesgo relacionados con el asma y las enfermedades alérgicas. Los centros más adelantados ya están empezando a publicar algunos datos.
ISAAC fase 3.- Se desarrolló a partir del 2003. Es la repetición de la fase 1, y lo que persigue es valorar el comportamiento de la prevalencia de las enfermedades alérgicas (se mantiene, aumenta o disminuye).
Logotipo del Observatorio ISAACExiste un ingente volumen de trabajos publicados relacionados con el ISAAC, pues cada centro colaborador ha gozado de la libertad de poder publicar sus datos, aunque no todos lo han hecho.
Ello ha facilitado, no solo tener conocimiento de los resultados mundiales, sino también de los locales, regionales y nacionales, y con sumo detalle.
El observatorio ISAAC de RESPIRAR realiza un seguimiento de todas las publicaciones que tengan que ver con el ISAAC: las que informan de los resultados del ISAAC en sí y otros estudios que han utilizado la metodología ISAAC para realizar otro tipo de evaluaciones o comparaciones, etc.
Estos últimos los hemos incluido para tener una visión global del amplio uso que se está dando al método ISAAC.
Lo que le mostramos en RESPIRAR es una relación de los trabajos publicados(*), desde el primero en 1993, hasta los más recientes (2008).
(*) trabajos publicados e indexados en MEDLINE
Los puede consultar de dos formas:
La información que incluimos es la cita bibliográfica completa y un enlace con el abstract del trabajo en Medline, para que puedas leerlo.
La información que incluimos es la cita bibliográfica completa y un enlace con el abstract del trabajo en Medline, para que puedas leerlo.
Resumen
El estudio AIRE es la mayor encuesta sobre asma realizada en Europa.
Ha permitido identificar la diferencia existente entre los objetivos GINA para el control del asma y lo que ocurre en Europa.
El Estudio Aire (Asthma Insights & Reality in Europe - AIRE)TM describe el estado actual de los conocimientos, actitudes y creencias de los pacientes con respecto al asma.
Los hallazgos se basan en un estudio sobre 2800 adultos o padres de niños con asma de España, Reino Unido, Francia, Alemania, Holanda, Suecia e Italia.
Se trata pues de la encuesta sobre asma de mayor tamaño realizado hasta la fecha en Europa.
Los hallazgos del estudio demuestran que el estado actual del asma en Europa queda muy lejos de los objetivos a largo plazo establecidos en la Iniciativa Global del Asma (GINA). Se trata de una interesantísima aproximación a lo que se ha venido en llamar el "asma en la vida real".
La tabla muestra los datos más relevantes del estudio.
| Objetivos GINA para el control del asma |
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Resumen
Identificar aquellos rasgos cuya presencia protege o facilita padecer asma o, una vez que se tiene, mantenerla en el tiempo, e sun reto aun no cerrado.
La genética, la carga (cantidad y gravedad) de los síntomas y la atopia personal y familiar son los tres principales elementos a tener en cuenta.
Estudios de cohortes sobre las historia natural del asma han identificado que la atopia define el fenotipo de asma que persisitrá a lo largo de la vida. A este feonotipo se le denomina fenotipo"sibilancias-asma atopia"
Existen evidencias que permiten afirmar que el asma está determinado genéticamente. Hasta hace pocos años, su forma de transmisión (herencia) se ha considerado dfe tipo poligénico (varios genes en varios cromosomas), lo que explicaría que hijos de padres con asma tendrán asma o no y que entre los que lo presentan este variará en cuanto a la severidad y forma de presentación. Sin embargo desde el estudio del Consorcio GABRIEL (estudio multidisciplinario para identificar las causas genéticas y ambientales del asma en la Comunidad Europea), se ha visto que las diferencias en el genoma, radican en polimorfismos de nucleótido único (SNP del inglés "Single Nucleotide Polymorphism"). En esta investigación a gran escala se estudiaron 10.365 sujetos con asma y 16.110 controles sanos reclutados de 23 estudios de seguimiento longitudinal de población europea. En estos sujetos, el asma era diferente de unos a otros en cuanto su aparición en la infancia o tras ella y la edad de inicio. Se encontraron diferencias en 7 SNPs, radicados en diferentes cromosomas (Figura 1). Puede acceder al documento a texto completo en N Engl J Med 2010; 363: 1211-1221e.
Los resultados del estudio indican que aunque los SNPs no son eficaces para la clasificación del riesgo individual de asma, tienen un efecto sustancial en la carga de asma en la población estudiada, porque no explican quién va a tener asma o no. Esto es porque el factor ambiental va a interactuar con los sujetos y esta interrelación ambiente-genoma es la responsable de la presentación o no del asma
Otros aspectos se han encontrado íntimamente relacionados con el asma, como la atopia (hiperproducción de IgE específica frente a estímulos ambientales), la hiperreactividad bronquial y la remodelación de la vía aérea, que tienen un componente genético contrastado. A partir de este estudio se ha observado poco solapamiento entre los loci principales que confieren susceptibilidad al asma y las que regulan los niveles totales de IgE en suero, con la excepción de la región IL13 y el HLA (que contiene múltiples loci que afectan a estos fenotipos). Esto sugiere que la elevación del nivel de IgE es probablemente un efecto secundario inconstante del asma en lugar de su causa, conclusión que es consistente con la ausencia de relación entre sensibilización atópica y el asma en muchas personas. Cada persona, dependiendo de cómo expresa estos diferentes tipos de SNPs tendrá un perfil de enfermedad asmática u otro.
Mientras la genética no pueda identificar con exactitud qué niños van a ser propensos a desarrollar asma, se hace necesario jugar con una serie de factores que miden el riesgo o probabilidad de presentar la enfermedad, teniendo en cuenta los factores ambientales.
Parece evidente que a mayor numero de episodios de sibilancias "episodios de asma) tenga un niño, más probable es que sea asmático.
Lo mismo que parecería una locura etiquetar de asmático a un niño que ha presentado una única crisis de sibilancias, no es de recibo que tenga que presentar mas de 20 episodios para que alguien le diga que tiene asma, como evidenció un clásico estudio realizado en Inglaterra.
Hoy en día se está generalizando considerar asmático a un niño cuando ha presentado tres o más episodios de asma.
Consideraríamos un episodio de asma a aquel en el que el niño presenta sibilancias (pitos, jija, silbidos...), generalmente asociadas a tos, con sensación de ahogo o fatiga y/o dolor o sensación de ardor-quemazon en el pecho.
No obstante el asma en episodios no es la unica forma de presentación del asma: algunos niños solo tienen tos crónica, otros hace una crisis de sibilancias al realizar deporte, etc.
Porque las sibilancias pueden presentarse acompañando otras enfermedades. En los lactantes (menores de 24 meses) es muy comun que coincidiendo con un catarro invernal los niños presenten sibilancias. De todos los lactantes a los que les ocurre esto solo un tercio tendrá asma de mayores (asma persistente), por lo que los dos tercios restantes habrían tenido un "asma" transitorio.
Además existen enfermedades graves, aunque raras, que pueden dar sibilancias; y otras muy comunes, como es el reflujo gastroesofágico que a veces por si mismo provoca sibilancias.
Aunque el criterio de tres crisis es muy razonable, tampoco es infalible (niños que presentan tres o más episodios de pronto dejan de tener sintomas para siempre).
Cuando nos encontramos ante un lactante o niño mayor que comienza a presentar sintomas de asma, existen otros datos que nos permiten realizar un pronóstico sobre si el niño será asmático o no.
Ante un niño con al menos tres episodios de afección respiratoria de vias bajas con sibilancias (ARVB-CS) en los 6 meses previos más la asociación de alguno de los siguientes factores, seguramente estemos ante un futuro niño con asma persistente:
Historia familiar (padres, hermanos) de asma
Otros factores de riesgo que se apuntan son:
Hoy en día la atopia se considera como el principal factor asociado a la probabilidad de que un niño con asma tendrá un asma persistente y no un asma transitorio.
La atopia se define por la capacidad de producir inmunoglobulinas E (IgE) en exceso y de forma específica contra sustancias (alergenos), que habitualmente son inocuos para el resto de las personas. Las enfermedades atópicas (es decir aquellas que cursan con presencia IgEs especificas frente a alergenos) son:
En la actualidad se sabe que muchos lactantes y preescolares pasan sucesivamente por estas enfermedades (todas o en parte) y que esto se correlaciona con la presencia de IgE especificas en la sangre. A esta forma de presentarse las enfermedades alérgicas: primero sensibilizacion-alergia a alimentos, luego dermatitis atópica, y luego asma y RCA, se la denomina marcha alérgica o marcha atópica.
En base a estos argumentos se podría tratar de identificar precozmente a estos lactantes y niños que van a presentar un asma persistente, poniéndose en guardia cuando presentan las enfermedades que componen la marcha atópica y midiendo las IgEs especificas en la sangre. En Respirar hemos dedicado una sección a una nueva estrategia para la identificación precoz del asma persistente.
Resumen
Cada vez son más los estudios que ponen en relación cáncer y asma.
A falta de información definitiva, el asma en algunos casos, podría aumentar el riesgo de cáncer de pulmón. Dada la transcendencia del tema, pero sin pretender generar ningun tipo de alarma, desde RESPIRAR realizamos un seguimiento detallado de los trabajos que van apareciendo sobre asma y cancer de pulmón y de de las futuras investigaciones. A este respecto cabe decir que, aunque los trabajos hayan identificado ciertas relaciones entre asma y cáncer no es posible predecir en qué personas esto ocurrirá ni cuales son los factores exactos que intervienen en el desarrollo de cáncer de pulmón en los asmáticos y que sean diferentes al resto de personas no asmáticas.
Año 2012. Carcinogenesis. Este importante estudio rechaza la relación de asma y cáncer de pulmón, atribuyendo más la relación al tabaquismo. Se realizó un análisis combinado de estudios por el Consorcio Internacional de Cáncer de Pulmón (ILCCO). Se evaluó cuantitativamente esta asociación y se compararon los resultados de 36 estudios publicados anteriormente. En total, se utilizó la información de 585 444 personas. En conjunto el riesgo relativo (RR) de Cáncer de pulmón asociado con el asma fue de 1,28 [95% intervalos de confianza (IC) = 1,16-1,41], pero con gran heterogeneidad (I (2) = 73%; p <0,001) entre los estudios. Se encontró un aumento del riesgo para el cáncer de células escamosas (RR = 1,69, 95% CI = 1.26 a 2.26) y para el carcinoma de células pequeñas (RR = 1,71; IC del 95% = 0,99-2,95), pero fue más débil para el adenocarcinoma (RR = 1,09; IC del 95% = 0,88-1,36). El aumento del riesgo de cáncer de pulmón fue más fuerte en los 2 años del diagnóstico de asma (RR = 2,13; IC del 95% = 1.9 a 4.17), pero los sujetos diagnosticados con asma más de 10 años antes tuvieron o poco o ningún aumento en el riesgo de cáncer de pulmón (RR = 1,10 IC del 95% = 0,94-1,30). Dado que el aumento de la incidencia de cáncer de pulmón se observó principalmente en carcinoma de células pequeñas y de células escamosas, principalmente dentro de los 2 años del diagnóstico de asma y debido a que la asociación era débil entre los no fumadores, se concluye que la asociación no puede reflejar un efecto causal del asma en el riesgo de cáncer de pulmón. Carcinogenesis. Mar 2012; 33(3): 587–597
Año 2005. Allergy (Agosto 2005). Dos estudios publicados simultáneamente plantean resultados discordantes entre atopia y cancer. Los acompaña una editorial:
Año 2003. Cancer Causes Control en su numero de Mayo de 2003 publica un metanálisis sobre el asma y el riesgo de cancer de pulmón, firmado por Santillan AA, Camargo CA Jr, Colditz GA. del Department of Epidemiology, Harvard School of Public Health, Boston, MA, USA. El trabajo, por su envergadura primero sobre este tema, concluye que "el aumento de riesgo de cáncer de pulmón entre individuos con asma que nunca han fumado plantea una relación directa entre asma y cancer de pulmón, existiendo evidencias biológicas que sostienen esta asociación.
Año 2002. European Respiratory Journal publicó en enero de 2002 un estudio de la Organización Mundial de la Salud que plantea nuevas perspectivas relación entre asma y cáncer de pulmón. De acuerdo con dicho trabajo, los asmáticos tienen mayor predisposición a tener cáncer de pulmón. Mientras que anteriores estudios indicaban que esta tendencia era mayor en hombres, el actual indica que esta predisposición es incluso superior para mujeres. Este estudio se desarrolló en colaboración entre la Agencia Internacional de Investigación sobre el cáncer de la OMS, el Instituto Karolinska de Estocolomo y la Universidad de Uppsala. Aunque había cierta disparidad de resultados en estudios previos, en especial aquellos que no demostraban ninguna relación. Estos trabajos anteriores eran todos de carácter retrospectivo, y por tanto con posibles sesgos. El actual de la OMS es de carácter prospectivo y sobre un grupo poblacional amplio, con 92.986 personas investigadas mayores de 20 años de edad y seguidas durante el periodo 1965-1994. El seguimiento promedio de ocho años y medio por individuo, hace que sus resultados sean más fiables. Los investigadores concluyen que la población asmática presenta más cáncer de pulmón que la población general y que esta situación es peor para las mujeres. Sin embargo las razones de esta relación asma-cáncer son aun desconocidas. Algunas suposiciones (hoy por hoy solo eso) planteadas es la presencia de un posible factor de susceptibilidad común a padecer asma y cáncer, o algún factor externo común como el tabaco u otros factores ambientales que influirían en parte en el desarrollo de cáncer en la persona con asma previo. Los autores no descartan que la relación entre cáncer y asma pueda deberse también a un posible factor de confusión, como es el tabaco.
La gripe se manifiesta todos los años en forma epidémica durante los meses de invierno (de noviembre a marzo en el hemisferio norte), causando un considerable impacto en la morbilidad y un incremento de la mortalidad.
La vacunación anual de las personas con alto riesgo de complicaciones antes del inicio del pico epidémico invernal, junto con la educación sanitaria, es el medio más efectivo para reducir el impacto de la gripe, especialmente sin las cepas vírales contenidas en la vacuna se corresponden adecuadamente con las cepas epidémicas.
Resumen
El equipo ISAAC-España ha identificado un perfil de prevalencia del Asma relacionado con la geografía.
Esta información, procedente del ISAAC fase 3 en el participaron 59712 niños de 11 zonas geograficas diferentes, ha sido publicada por Archivos de Bronconeumologia.
La conclusion es que, en España existen, desde edades tempranas, variaciones geográficas notables en la prevalencia de síntomas de asma. Éstos son más frecuentes en los niños y adolescentes que habitan en la fachada atlántica del país.
Cita Bibliografica completa
Variaciones geográficas en la prevalencia de síntomas de asma en los niños y adolescentes españoles. International Study of Asthma and Allergies in Childhood (ISAAC) fase III España
I Carvajal-Urueña, L García-Marcos, R Busquets-Monge, M Morales Suárez-Varela, N García de Andoin, J Batlles-Garrido, A Blanco-Quirós, A López-Silvarrey, G García-Hernández, F Guillén-Grimaj, C González-Díaz y J Bellido-Blasco. Arch Bronconeumol 2005; 41: 659 - 666
Acceso al Texto completo: http://www.elsevier.es/es/revistas/archivos-bronconeumologia-6/variaciones-geograficas-prevalencia-sintomas-asma-los-ni%C3%B1os-13082587-originales-2005
La investigación ISAAC fase III España estudió 11 áreas geográficas de la península (10 en el grupo de niños de 6-7 años) que pueden agruparse, atendiendo a sus características geofísicas, en 3 amplios espacios suprarregionales, a saber: la costa norte y noroeste atlántica; la costa este mediterránea, y el interior del país, representados en el estudio, en el mismo orden, por A Coruña, Asturias, Bilbao y San Sebastián, por Barcelona, Cartagena, Castellón y Valencia, y finalmente, por Madrid, Pamplona y Valladolid (este último sólo en el grupo de mayor edad). Con esta perspectiva, el análisis de la variabilidad geográfica entre las poblaciones participantes en el ISAAC España fase III mostró claramente que los síntomas relacionados con el asma son más frecuentes en los niños y adolescentes que viven en la costa norte y noroeste atlántica del país.
La Imagen muestra la Correlación de asma alguna vez por grupo de edad (coeficiente de correlación: 0,82; p = 0,003).ACOR: A Coruña; ASTU: Asturias; BILB: Bilbao; BARC: Barcelona; CART: Cartagena; CAST: Castellón; MADR: Madrid; VALE: Valencia; PAMP: Pamplona; SSEB: San Sebastián.
La existencia en España de variaciones en la prevalencia de síntomas relacionados con el asma de hasta 2 veces entre distintas áreas geográficas, plantea interrogantes sobre la naturaleza de los factores que determinan tal situación. Acerca de esta cuestión, es preciso tener en cuenta que, en el análisis de ámbito reducido realizado en otros países, las variaciones en la prevalencia de los síntomas de asma han sido en general muy discretas, debido con toda probabilidad al hecho de que las poblaciones nacionales comparten distintos factores implicados.
En el caso de España, sin desdeñar por completo la contribución genética, sobre la que pudiera incidir en cierta medida el fenómeno de la inmigración, desigualmente repartido en el país , los factores susceptibles de ser considerados parecen relacionarse con el clima, bien a través de su influencia sobre la distribución geográfica de alérgenos perennes y estacionales, o por su posible papel modulador del impacto a largo plazo de las infecciones agudas de origen viral prevalentes en la infancia sobre el tracto respiratorio en la etapa de crecimiento. Por el contrario, dada la uniformidad del país al respecto, no parece que las diferencias geográficas puedan sustentarse en los factores clásicamente relacionados con la hipótesis higiénica de la enfermedad, como el número de hermanos y el orden en la fratría, la situación socioeconómica u otros que afectan a la incidencia de infecciones bacterianas y virales durante el período de inmadurez del sistema inmunitario. Asimismo, y por razones similares, tampoco parece probable que la contaminación ambiental o la exposición al humo del tabaco, en la vida intrauterina y/o posnatal, sean responsables de los patrones geográficos observados en el presente estudio. En cualquier caso, sea cuales fueren los determinantes implicados en la génesis de las variaciones geográficas de la prevalencia del asma, parece claro que inciden de forma prioritaria en la infancia temprana, período de la vida en el que deben concentrarse los esfuerzos, necesariamente en forma de estudios de cohortes, que permitan aclarar tanto el inicio de la historia natural del proceso asmático como los factores relacionados con su persistencia en etapas posteriores de la vida.
En síntesis, el estudio de la distribución geográfica de los síntomas relacionados con el asma ha mostrado que, en el comienzo de la presente década, la prevalencia de sibilancias recientes en España durante la infancia y la adolescencia se encuentra alrededor del 10%, si bien existen amplias variaciones geográficas al respecto. En relación con las diferencias territoriales, se ha identificado un área de relativa alta prevalencia, integrada por las comunidades de la fachada atlántica del país, y es menos precisa la definición de distintas áreas del arco mediterráneo y el interior peninsular, que se encuentran agrupadas en torno a menores porcentajes de síntomas de la enfermedad. Por ultimo, se ha constatado que las diferencias geográficas en la prevalencia de los síntomas de asma aparecen en edades tempranas, lo que indica que la búsqueda de sus causas debe centrarse de manera predominante hacia las etapas iniciales de la vida.
Resumen
El Oxido Nítrico se produce como consecuencia de la inflamación bronquial. Su medición en el aire exhalado por el paciente es, hoy en día, sencilla y fiable, por lo que se convierte en una estrategia de primer nivel tanto en el diagnóstico del asma como, y lo que es más importante, en el seguimiento del paciente con asma, permitiendo una mejor valoración y ajuste terapéutico.
El óxido nítrico es un radical libre que se produce en las células endoteliales de la pared bronquial como parte intrínseca del proceso inflamatorio.
Se ha observado que la producción de NO aumenta cuando se produce una inflamación eosinófila de las vías respiratorias. La presencia de NO endógeno en el aire espirado fue observada por primera vez en 1991 por Gustafsson y col (1).
En 1993, Alving y col. (2) determinaron que el NO del aire espirado aumentaba en los pacientes asmáticos. Desde este momento, las investigaciones se han centrado en descubrir el papel que desempeña el NO en la inflamación de las vías respiratorias. Se han realizado constantes investigaciones y se cuenta con un gran volumen de datos (más de 1.200 publicaciones con revisión de expertos en revistas médicas) que confirman el valor clínico de la medición del NO espirado, como marcador no invasivo muy preciso de la inflamación eosinófila de las vías respiratorias (3-4).
Habitualmente se abrevia su nombre por sus siglas en inglés NO (Nitric Oxide), si bien en la literatura española puede encontrarse como ON.
La forma de medir el óxido nítrico es analizándolo en el aire espirado (o exhalado) por el paciente. Las abreviaturas empleadas son FENO (fractional exhaled nitric oxide) y ONe (Oxido Nitrico exhalado).
La técnica de medición del FENO se muestra en la sección correspondiente. y ha sido recientemente estandarizada de forma conjunta por la American Thoracic Society (ATS) y la European Respiratory Society (ERS) (5)
El FENO puede aparecer escrito en la literatura como FENO y como FENO0.05.
Tanto FENO como FENO son lo mismo y el valor 0.05 indica el flujo con el que se ha realizado la prueba (0.05 litros por segundo o lo que es lo mismo: 50 mililitros por segundo). Este flujo es el considerado estándar por la ATS-ERS y el hecho de que se indique asi no es más que una forma de reafirmar que se han seguido dichas directrices.
Resumen
Son muchas las definiciones que existen sobre asma, no obstante prácticamente ninguna ayuda al profesional sanitario a identificar a un niño con asma. Resulta necesario generar definiciones que añadan operatividad al clínico, en definitiva que le permitan decir "este niño tiene asma".
Se ha establecido una tabla de definiciones operativas por grupos de edad que combinan los datos clínicos, los antecedentes personales y familiares y la función pulmonar.
Con la vista puesta en estudios epidemiológicos de prevalencia, en ensayos clínicos, etc se han barajado multitud de definiciones de asma. Todas ellas adolecen de falta de aplicabilidad en la práctica clínica diaria, cuando nos ponemos frente a frente con un niño-adolescente en el que sospechamos asma.
Por tanto es conveniente establecer una definición operativa que permita al profesional sanitario decir si una persona tiene asma o no.
"Se debe considerar que un niño tiene asma cuando ha presentado tres episodios de asma, definidos estos por la presencia de sibilancias que pueden acompañarse o no de tos, fatiga y dolor torácico".
Los episodios duran habitualmente, sin tratamiento adecuado, mas de 24 horas, en ocasiones semanas.
El episodio queda bien acreditado cuando existe una respuesta evidente al tratamiento de la crisis de asma y/o cuando se obtiene, en los niños mayores, una prueba de broncodilatación positiva.
Por supuesto en muchas ocasiones, y a más mayor sea el niño y ya en los adolescentes, puede no ser necesario llegar a las tres crisis para incluirlo en protocolo diagnóstico y de seguimiento.
Así, un niño de 7 años con una primera crisis asmática grave que requirió ingreso en la Unidad de Cuidados Intensivos, posiblemente deba ser incorporado de inmediato al programa de atención.
Al final de esta información mostramos una tabla en la que se detallan, por grupo ed edad, estos criterios diagnósticos, que toman como base lo referido anteriormente.
Tanto para el asma que se presenta solo como tos crónica (excepcional en niños y adolescentes), como para el asma inducido por el ejercicio se precisa demostrar pruebas de función pulmonar alteradas, compatibles con el diagnóstico de asma.
Para más información a cerca del diagnóstico de asma puede consultar la sección de organización sanitaria
Aplicable de forma individual y según la edad a un niño con sospecha de asma
| Edad | Criterio | Validez | Condición |
|---|---|---|---|
| 0-23 meses | Tres episodios de sibilancias de al menos 1 día de duración y que hayan afectado al sueño, con aceptable respuesta a tratamiento broncodilatador | Suficiente | |
| 2-5 años (incluye niños mayores no colaboradores) | Tres episodios de sibilancias de al menos 1 día de duración y que hayan afectado al sueño, con aceptable respuesta a tratamiento broncodilatador | Suficiente | |
| 6-13 años | Tres episodios de sibilancias de al menos 1 día de duración y que hayan afectado al sueño, con aceptable respuesta a tratamiento broncodilatador | Orientativo | |
| Síntomas recurrentes o continuos relacionados con asma (tos crónica de predominio nocturno o matutino, pitos o disnea nocturna, fatiga o tos con el ejercicio físico, el frío o las emociones) en presencia de antecedentes personales o familiares de atopia | Orientativo* | Test de broncodilatación, variabilidad o de ejercicio positivos (al menos uno de ellos)** | |
| Síntomas con el ejercicio físico | Orientativo* | Test de ejercicio positivo** | |
| Un episodio de sibilancias con un test de broncodilatación positivo utilizando FEV1 para su determinación | Suficiente** |
Resumen
El oxido nítrico puede medirse en tiempo real (online) o en tiempo diferido (offline).
Existen dos tipos de medidores de oxido nítrico: estándar y portátiles.
Medidores portatiles, tipo NioxMino® , cumplen con las recomendaciones ATS-ERS y suponen un paso decisivo en la medición del FENO a nivel ambulatorio.
En esta sección, tras un breve preámbulo explicando las modalidades de la técnica, se repasa la técnica de ejecución de una medición con NioxMino®.
(Los números entre paréntesis son citas bibliográficas que podrá consultar al final del texto)
La determinación de FENO puede realizarse en modo de registro:
A un flujo espiratorio de 50 mililitros por segundo, en adultos sanos el FeNO varía de manera típica entre 5 y 20 ppb (partes por billon, la unidad de medida del NO) mientras que en niños sanos lo hace entre 5 y 15 ppb, presentando los sujetos con asma no tratada niveles de NO que superan 2-4 veces el rango de normalidad(1-2).
Los instrumentos de medida más utilizados emplean sistemas de registro on-line, siendo el analizador de gas por quimioluminiscencia el método más sensible, si bien se trata de un dispositivo costoso, estático y que precisa mantenimiento periódico.
Estos equipamientos vienen asociados a un software que permite un análisis exhaustivo de los resultados. Se trata de equipamientos de altísima fiabilidad, pero que por lo dicho anteriormente tienen un uso restringido al laboratorio de función pulmonar de ámbito hospitalario
A partir del año 2005 se dispone de un medidor de FeNO portátil (Niox Mino®, Aerocrine AB, Sweden).
Niox Mino® sigue las recomendaciones de la ATS/ERS relativas a la determinación de FeNO, si bien utiliza un método electroquímico, con la ventaja de que el sensor no requiere calibración sobre el terreno.
Niox-Mino® ha demostrado una excelente concordancia con el método patrón para la determinación de FeNO, así como una buena repetibilidad, y puede ser fácilmente utilizado por la mayoría de adultos y niños colaboradores (mayores de 6 años). (3-4)
La medición del Oxido Nítrico utilizando NioxMino® es muy sencilla, y los niños suelen lograr una medición efectiva tras no más de 2-3 intentos. Una vez lo han realizado, en sucesivas visitas es frecuente que con un unico intento realicen correctamente la maniobra.
Condiciones previas
Técnica
Las indicaciones y valores de referencia pueden encontrarse en la sección correspondiente.
Resumen
La medición del FENO está indicada para el diagnóstico del asma y especialmente para el seguimiento del mismo, permitiendonos una valoracion no invasiva de la inflamación bronquial.
Además, cuando se sigue de forma longitudinal a un paciente, las variaciones en el valor del FENO pueden indicarnos perdida de control de la enfermedad, el grado de adherencia al tratamiento, etc.
En adultos sanos el FENO varía entre 5 y 20 ppb (partes por billon, la unidad de medida del NO) mientras que en niños sanos lo hace entre 5 y 15 ppb.
Existe factores que aumentan o reducen los niveles de FENO y que deben ser tenidos en cuenta.
(los números entre paréntesis son citas bibliográficas que podrá consultar al final del texto)
1.-Contribuir al diagnóstico de asma bronquial.
El oxido nítrico está elevado cuando existe una inflamación bronquial, situación típica en el asma. La elevación del oxido nítrico se produce especialmente, aunque no exclusivamente, en la inflamación eosinofila, es decir en la relacionada con la atopia. esto quiere decir que es un excelente marcador del Asma atópico, el fenotipo de asma infantil que persistirá más allá de la edad pediátrica.
2.-Seguimiento-monitorización de la inflamación bronquial
Hasta la fecha, la toma de decisiones terapéuticas relacionadas con el tratamiento antiinflamatorio para el asma, se basaba en datos indirectos (estado clínico, función pulmonar).
En esta situacion, el pediatra debia "tantear" cuando era conveniente la introducción, subida o baja de dosis y finalización de corticoides inhalados, antileucotrienos, etc.
La medición del oxido nítrico permite establecer si el bronquio está inflamado y por tanto ajustra mejor las decisiones a lo que ocurre en realidad en los bronquios del paciente (1-2).
1.-Predice una pérdida de control de la enfermedad
Si el nivel de la FENO de un paciente aumenta en más de un 60% de una visita a otra, incluso en la ausencia de síntomas de asma, esto tiene un valor predictivo positivo de más del 80% de un inminente empeoramiento del control del asma (3).
2.-Un valor próximo a 50 ppb identifica un alto riesgo de recidiva
Cuando un grupo de niños asintomáticos de una remisión clínica dejó de tomar corticoesteroides, un nivel de la FENO superior a 49 ppb entre 2 y 4 semanas más tarde fue un eficaz elemento de previsión de una recidiva del asma (4).
3.-Ayuda a identificar situaciones de incumplimiento o mala técnica inhalatoria
La medición de la FENO proporciona una herramienta fácil de utilizar y no invasiva para supervisar el cumplimiento del tratamiento con corticoesteroides En la práctica clínica, unos niveles elevados de la FENO en los pacientes que tomaban dosis de mantenimiento de los corticoesteroides inhalados significa que el paciente no está recibiendo una cantidad suficiente, que no está siguiendo el tratamiento que se le ha prescrito o que toma de una manera inadecuada la medicación (5)
Adultos sanos: entre 5 y 20 ppb
Niños sanos (menores de 12 años): entre 5 y 15 ppb
Criterio de inflamación bronquial: 20 ppb y superior
Criterio de riesgo de reagudizacion: 49 ppb y superior
Criterio de pérdida de control: aumento del 60% de valor respecto a la vista previa (con un valor predictivo positivo del 80%)
Pueden aumentar el resultado del FENO
(se indica el % de incremento posible):
| Infección vírica de las vías respiratorias | 100% |
| Rinitis alérgica | 50% |
| Dieta rica en nitratos | 50% |
Pueden disminuir el resultado del FENO
(se indica el % de reducción posible):
| Pruebas espirométricas | 10% |
| Actividad física | 5-25% |
| Consumo de alcohol | 20% |
| Broncoconstricción | 25% |
| Discinesia ciliar | 45% |
| Hipertensión | 50% |
| Fibrosis quística | 60% |
| Consumo de tabaco | variable según cantidad y duración |
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