Para situarnos en la valoración de una crisis de asma vamos a acudir al siguiente ejercicio práctico:

Caso Clínico de Simulación

Paciente: Niño de 3 años que acude a urgencias por dificultad respiratoria en el contexto de una crisis asmática.

  • Exploración física: Al quitarle la camiseta se observa aleteo nasal y tiraje subcostal evidente. No se palpa contracción del músculo escaleno, pero sí se hunde el hueco supraesternal.Auscultación: Presenta sibilancias audibles tanto al tomar aire como al expulsarlo (inspiratorias y espiratorias). La entrada de aire está disminuida en ambas bases pulmonares.
  • Constantes: Su saturación de oxígeno en aire ambiente es del 91%, por lo que el enfermero le coloca una cánula nasal a 1.5 litros por minuto, logrando estabilizar su SaO₂ en 94%. Su frecuencia respiratoria es de 42 rpm (tiene taquipnea para su edad).

Valoracion_crisis_asma

1. Valoración de la crisis con el Pulmonary Score (PS)

  • El Pulmonary Score evalúa tres parámetros (frecuencia respiratoria, sibilancias y uso del músculo esternocleidomastoideo), asignando de 0 a 3 puntos a cada uno. 
    • En nuestro caso en frecuencia respiratoria tiene 1 punto (el rango para 1 punto en menores de 6 años es de 31-45 rpm). 
    • Sibilancias (inspiratorias y espiratorias): 3 puntos (la presencia de sibilancias en ambas fases del ciclo respiratorio equivale a la máxima puntuación).
    • Uso de músculos accesorios: 1 punto. La escala se enfoca estrictamente en el esternocleidomastoideo. Al no palparse contracción activa de los escalenos pero existir un hundimiento del hueco supraesternal y tiraje subcostal evidente, se clasifica como un incremento leve/moderado del trabajo respiratorio sin llegar a la actividad máxima.
  • Puntuación Total del Pulmonary Score: 5 / 9 puntos
  • Clasificación: Crisis asmática moderada (Puntuación de 4-6). (Nota: Al integrar la saturación de oxígeno inicial del 91% en aire ambiente, se confirma el criterio de gravedad moderada). [1, 2]

 

  

2. Valoración de la crisis con la escala PRAM 

  • Saturación de Oxígeno (SaO₂): 2 puntos
    • Criterio PRAM: Se debe registrar el valor basal en aire ambiente. El paciente ingresó con una saturación del 91%, lo que se sitúa en el rango de < 92% (máxima puntuación para este parámetro).
  • Retracción Supraesternal: 2 puntos
    • Criterio PRAM: Ausente (0) o Presente (2). El caso describe explícitamente que "se hunde el hueco supraesternal".
  • Contracción del Músculo Escaleno: 0 puntos
    • Criterio PRAM: Ausente (0) o Presente (2). La exploración física destaca que "no se palpa contracción del músculo escaleno".
  • Entrada de Aire (Auscultación): 1 punto
    • Criterio PRAM: Normal (0), Disminuida en la base (1), Disminuida en el ápice y base (2), o Mínima/Ausente (3). Al reportar una "entrada de aire disminuida de forma generalizada", se computa el escalón inicial de alteración ventilatoria (1 punto).
  • Sibilancias: 2 puntos
    • Criterio PRAM: Ausentes (0), Solo espiratorias (1), Inspiratorias y espiratorias (2), o Tórax silente/Audibles sin fonendoscopio (3). El paciente presenta sibilancias audibles "tanto al tomar aire como al expulsarlo".
  • Resultado Final PRAM: 7 / 12 puntos
  • Clasificación de Gravedad: De acuerdo con los puntos de corte oficiales de la Escala
    • PRAM:0 – 3 puntos: Crisis Leve
    • 4 – 7 puntos: Crisis Moderada
    • 8 – 12 puntos: Crisis Grave
  • El paciente se encuentra en el límite superior de una crisis asmática moderada. Un solo punto adicional (por ejemplo, si comenzara a contraer activamente los escalenos) cambiaría automáticamente su estrato a crisis grave. Esto justifica plenamente el inicio inmediato de oxigenoterapia por parte del enfermero y obliga a una reevaluación estrecha tras el tratamiento broncodilatador inicial.

 

  

3. Puntuación con el  CAS (Clinical Asthma Score)

A continuación se detalla la valoración del mismo caso clínico empleando la escala CAS (Clinical Asthma Score), desarrollada originalmente por Parkin et al.. Esta herramienta puntúa de 0 a 10 puntos a través de 5 parámetros puramente clínicos (cada uno de 0 a 2 puntos) y es idónea para niños de entre 1 y 5 años, como es nuesttro caso

  • Frecuencia Respiratoria (Respiratory rate): 1 punto
    • Criterio CAS: <40 rpm (0 puntos), 40–60 rpm (1 punto), o >60 rpm (2 puntos). El paciente de 3 años respira a 42 rpm, ingresando en el rango intermedio.
  • Sibilancias (Wheezing): 2 puntos
    • Criterio CAS: Ninguna (0 puntos), Solo espiratorias (1 punto), o Inspiratorias y espiratorias (2 puntos). El caso clínico confirma que las sibilancias son "audibles tanto al tomar aire como al expulsarlo".
  • Tiraje / Retracciones (Indrawing): 1 punto
    • Criterio CAS: Ninguno (0 puntos), Solo subcostal (1 punto), o Subcostal e intercostal (2 puntos). En la exploración física se describe "tiraje subcostal evidente" y hundimiento supraesternal, pero no se menciona tiraje intercostal, por lo que clínicamente se asigna la puntuación intermedia de esfuerzo respiratorio bajo.
  • Disnea Observada (Observed dyspnea): 1 punto
    • Criterio CAS: Ninguna (0 puntos), Leve/Moderada (1 punto), o Marcada (2 puntos). El paciente se presenta caminando/acudiendo a urgencias con aleteo nasal y taquipnea manifiesta, catalogándose como una disnea moderada.
  • Relación Inspiración/Espiración (I:E Ratio): 1 punto
    • Criterio CAS: I > E (0 puntos), I = E (1 punto), o I < E con espiración prolongada (2 puntos). Ante una entrada de aire disminuida de forma generalizada y sibilancias continuas en ambas fases, el ciclo suele ecualizarse antes de atrapar aire masivamente, correspondiendo a una alteración intermedia (I=E).
  • Resultado Final CAS: 6 / 10 puntos
  • Clasificación de Gravedad: Siguiendo los puntos de corte estandarizados para la toma de decisiones clínicas con el CAS Score:
    • 0 – 3 puntos: Crisis Leve
    • 4 – 7 puntos: Crisis Moderada
    • 8 – 10 puntos: Crisis Grave
  • El paciente obtiene 6 puntos, consolidando por tercera vez consecutiva (tras el Pulmonary Score y el PRAM) el diagnóstico de crisis asmática moderada.Al igual que en las escalas anteriores, el paciente se sitúa en la franja alta de la moderación. La escala CAS, al no medir directamente la saturación de oxígeno como parámetro numérico (a diferencia de la escala PRAM), se apoya firmemente en la dinámica respiratoria intrínseca y la auscultación. El abordaje con oxígeno suplementario a 1.5 L/min ya instaurado es clínicamente coherente para estabilizar al menor mientras se inicia el tratamiento con fármacos de rescate

 

Acceso a la calculadora del CAS

 

 

Puntación con la escala PASS (Pediatric Asthma Severity Score),

Diseñada originalmente por Gorelick et al., es un instrumento ultrarrápido y reproducible que se enfoca estrictamente en 3 parámetros clínicos puntuados de 0 a 2. Su gran ventaja en urgencias es que no requiere mirar rangos de edad ni usar oxímetro para el sumatorio numérico.

Desglose de Puntuación PASS, según el caso clínico

  • Sibilancias (Wheezing): 1 punto
    • Criterio PASS: Ausentes o leves (0), Moderadas (1), o Graves/Tórax silente (2). Al estar presentes en ambas fases (inspiratoria y espiratoria) de manera generalizada pero manteniendo entrada de aire, clínicamente se clasifica como una afectación moderada.
  • Trabajo respiratorio / Retracciones (Work of breathing): 1 punto
    • Criterio PASS: Ausente o leve (0), Moderado (1), o Grave (2). El paciente presenta tiraje subcostal evidente y hundimiento supraesternal, pero carece de la contracción visible del músculo escaleno (que indicaría el uso de musculatura accesoria máxima o grave), encajando en la categoría moderada.
  • Prolongación de la espiración (Prolongation of expiration): 1 punto
    • Criterio PASS: Normal/leve (0), Moderadamente prolongada (1), o Intensamente prolongada (2). En el contexto de sibilancias bifásicas (inspiratorias y espiratorias) con una frecuencia respiratoria elevada (42 rpm) y atrapamiento aéreo incipiente, la fase espiratoria se encuentra moderadamente afectada.

Resultado Final PASS: 3 / 6 puntos

Clasificación de Gravedad:

De acuerdo con los criterios estandarizados de la Escala PASS:

    • 0 – 2 puntos: Crisis Leve (apta para manejo ambulatorio)
    • 3 – 6 puntos: Crisis Moderada a Grave (suele requerir manejo hospitalario activo)

Con 3 puntos, el paciente ingresa exactamente en el escalón de crisis moderada según el PASS.

Correlación con el caso clínico

Aunque la escala PASS es puramente visual y acústica para agilizar el triaje, los estudios de validación demuestran una altísima correlación estadística entre una puntuación de 3 y una saturación de oxígeno basal inferior al 92% (lo que coincide milimétricamente con el 91% en aire ambiente que midió el enfermero). Esto confirma que, incluso prescindiendo de monitores en un primer vistazo rápido, la escala es altamente fiable para detectar al paciente que necesita oxígeno y terapia de rescate inmediata.

 

  

Tabla comparativa de las escalas Pulmonary Score, PRAM y CAS

A continuación se presenta el esquema comparativo final de las tres escalas calculadas para el paciente de 3 años, estructurado para facilitar una rápida visualización de cómo cada herramienta interpreta los mismos hallazgos clínicos.

Conclusiones del Análisis Cruzado

  • Consistencia Diagnóstica: Las tres escalas comparadas en la tabla coinciden unánimemente en clasificar la crisis como moderada. Esto unifica el criterio médico y valida la toma de decisiones en el servicio de urgencias.
  • Sensibilidad al Límite Superior: En las escalas PRAM y CAS, el paciente se sitúa exactamente en el punto de corte más alto de la puntuación de la moderada (7/12 y 6/10 respectivamente). Esto advierte al clínico de que el niño está muy cerca de una crisis grave, exigiendo una monitorización estrecha.
  • Diferencia de Enfoque: La escala PRAM destaca por ser la más objetiva al integrar la saturación de oxígeno basal, mientras que el CAS Score y el Pulmonary Score se apoyan de forma casi exclusiva en la mecánica ventilatoria y el trabajo muscular visible.

La GINA 2026 recomienda la utilización de la escala PRAM