Resumen del Protocolo Tabaquismo en Pediatría de Atención Primaria del Grupo de Vías Respiratorias de la AEPap
Papel del pediatra de Atención Primaria
Autor:
Grupo de Vías Respiratorias de la Asociación Española de Pediatría de Atención Primaria.
Redactores:
Isabel Reig Rincón de Arellano (Valencia)
Mar Duelo Marcos (Madrid)
María Isabel Moneo Hernández (Aragón)
Revisión por pares:
Lidia Martínez Virumbrales, (País Vasco), Isabel Mora Gandarillas (Asturias), Alberto Bercedo Sanz (Cantabria), Carmen Rosa Rodríguez Fernández-Oliva (Canarias), Gimena Hernández Pombo (Cataluña), Manuel Praena Crespo (Andalucía), Juan Carlos Juliá Benito (Comunidad Valenciana), María Ángeles Carrasco Azcona (Comunidad de Madrid), Jessica Belles Miralles (Aragón), María Camino Serrano (Comunidad de Madrid), María Teresa Guerra Pérez (Andalucía), María Cinta Valldeperez Baiges (Cataluña), Maite Asensi Monzó (Comunidad Valenciana), Águeda García Merino (Asturias), José Antonio Castillo Laita (Aragón), Isabel Úbeda Sansano (Comunidad Valenciana), Pilar Ortiz Ros (Comunidad de Madrid), Inmaculada Correa Ruiz (Andalucía) Enrique Llerena Santacruz (Cataluña)
Fecha de publicación:
5 de julio de 2024
Cómo citar este documento técnico:
Reig Rincón de Arellano I, Duelo Marcos M, Moneo Hernández MI, y Grupo de Vías Respiratorias. El pediatra de AP y el tabaco. Protocolo del GVR (publicación P GVR 8) [consultado día/mes/año]. Disponible en: https://www.respirar.org/index.php/protocolos
El tabaco es la primera causa mundial de muerte prevenible. Cada año mata a cerca de 6 millones de personas y causa enormes pérdidas económicas. El tabaquismo pasivo o exposición al humo del tabaco (EHT) es la tercera causa de morbimortalidad evitable en nuestro medio.
El consumo de tabaco es un problema que también compete al pediatra. Dado el riesgo elevado de la población infantil a la exposición al humo del tabaco y debido a que la edad más frecuente de inicio del consumo es la adolescencia, el Pediatra de Atención Primaria (PAP) tiene un papel primordial en el abordaje del tabaquismo pasivo y activo.
Las estrategias adoptadas internacional y nacionalmente han conseguido aumentar la percepción social del efecto nocivo del humo del tabaco. Transcurridos 7 años de la puesta en marcha de la ley que limitó el consumo de tabaco en lugares públicos en nuestro país, y 5 años desde la elaboración de un primer documento del papel de Pediatra de AP en el abordaje de tabaquismo hemos realizado una revisión que exponemos en el siguiente documento. Su objetivo es hacer una puesta al día de:
Debido a todos los riesgos asociados al tabaquismo activo y pasivo, y a la elevada mortalidad que se les atribuye, en el año 2003 la Organización Mundial de la Salud (OMS) impulsó políticas preventivas para el control del tabaquismo mediante el Convenio Marco de la OMS para el Control del Tabaco (CMCT OMS)1. Este convenio entró en vigor en febrero de 2005 y desde entonces se ha convertido en uno de los tratados más ampliamente adoptados en la historia de las Naciones Unidas, suscrito por más de 180 Estados miembros que acogen al 90% de la población mundial. Este tratado reafirma el derecho de las personas a la mejor salud posible y tras él se pusieron en marcha las seis medidas de políticas sanitarias más coste-efectivas para el control de la epidemia de tabaquismo.
Estas medidas fueron utilizadas por la OMS en lo que se ha denominado estrategia «MPOWER», acrónimo en inglés de sus seis acciones constituyentes:
En el decenio transcurrido desde la introducción de MPOWER y el inicio de la vigilancia de sus progresos, se han registrado avances considerables en la adopción de políticas firmes de control del tabaco en todas las regiones del mundo y en países de todos los niveles de ingresos.
Sin embargo, aunque los progresos en la aplicación de las políticas integrales de control del tabaco han sido constantes, no han sido suficientes para poner fin a la epidemia de tabaquismo. Si bien el consumo de tabaco ha descendido en algunos países y regiones, con el crecimiento demográfico el número absoluto de fumadores todavía no desciende2.
A medida que las ventas de cigarrillos han ido disminuyendo, las empresas tabacaleras han ido comercializando de manera agresiva nuevos productos, como los cigarrillos electrónicos y los productos de tabaco calentado, y presionan a los gobiernos para que limiten su regulación. Su objetivo es sencillo: enganchar a otra generación a la nicotina. No podemos permitir que eso suceda1.
En España, el Ministerio de Sanidad, Servicios Sociales e Igualdad monitoriza periódicamente el consumo de tabaco mediante la Encuesta Nacional de Salud (EDADES) y la encuesta sobre alcohol y drogas entre 14-18 años (ESTUDES).
Según los datos del estudio EDADES 2022 el tabaco es la segunda sustancia psicoactiva más extendida entre la población de 15 a 64 años en España, registrándose que el 69.6% ha fumado tabaco alguna vez en su vida. Esta prevalencia apenas ha cambiado con respecto al año 2013 y continúa por encima del 69% tal y como comenzó a observarse desde 20097.
El primer consumo de tabaco se produce a los 16,4 años por término medio, sin que a lo largo de la serie se hayan contemplado cambios notables en este sentido. Por otra parte, 4 de cada 10 individuos reconocen haber fumado tabaco en el último año y un 30 % de la población fuma a diario. La prevalencia del consumo de tabaco es mayor en hombres que en mujeres.
En una revisión publicada en 20168 con datos de 21 países se identificó pruebas de calidad moderada de que existen beneficios a partir de la promulgación de leyes nacionales que prohíben el acto de fumar con mejores resultados de salud a partir de la reducción de las exposiciones pasivas al humo del cigarrillo, específicamente en las enfermedades cardiovasculares. También hubo pruebas de calidad baja de una reducción en la mortalidad por enfermedades relacionadas con el hábito de fumar. Las pruebas sobre los resultados de salud perinatales y respiratorios no son consistentes, aunque los datos provenientes de países anglosajones con elevada incidencia de asma habían aportado inicialmente datos de mayor significación9.
En nuestro país existe una revisión de 2017 que muestra una disminución de los ingresos por enfermedad respiratoria en adultos10 y otra que comprueban una disminución de las tasas de prematuridad y bajos pesos coincidiendo con las leyes que limitan el consumo público especialmente en los lugares de trabajo11.
Hay algunos estudios sobre mortalidad respiratoria, infección respiratoria que en sus resultados no demuestran, por el momento, evidencias concluyentes. Se puede resumir, por lo tanto, que es importante continuar investigando la efectividad de los espacios públicos sin humo, particularmente en áreas como la pediátrica que puedan contribuir aumentar la evidencia disponible.
En el documento publicado por el Surgeon General de los EEUU en 201412 se detalla pormenorizadamente las evidencias en las relaciones entre el consumo de tabaco y las distintas patologías, resumidas en la figura 1 y las nuevas evidencias con respecto al tabaquismo pasivo, resumidas en la figura 2.
El nivel de la exposición que sufre intraútero el hijo de una madre fumadora es equivalente al de un fumador activo. Los efectos en el crecimiento fetal y la asociación con defectos cardíacos, anomalías en las extremidades, anomalías en el tubo digestivo y defectos oro faciales ya estaban descritos previamente, pero en la última revisión se concluye que el EHT tiene un efecto causal. Los efectos en la madre gestante no fumadora, pero expuesta al humo del tabaco, se limitan de forma clara a un aumento de los partos prematuros y bajos pesos al nacimiento y un aumento del 1,2 al 2,6 en el riesgo de anomalías congénitas. Se han postulado también efectos sobre el neurodesarrollo del hijo de madre fumadora, se han encontrado alteraciones demostrables por neuroimagen y se ha relacionado con diversos trastornos de comportamiento entre ellos TDAH; se precisan más estudios y de mejor calidad para reforzar esta causalidad, pero como ya se advierte en la revisión de 201813 el efecto del tabaquismo de una madre gestante puede tener consecuencias adversas duraderas en el desarrollo cerebral de su hijo.
El efecto de la reducción del humo del tabaco sobre el Síndrome de la muerte Súbita del Lactante (SMDL) es claro y se postula que con un aumento del 1% de hogares libres de humo, se consigue una reducción del 0,4% de SMDL.
El efecto de EHT y las enfermedades respiratorias en la infancia está bien establecido con aumento en las infecciones respiratorias, sibilantes recurrentes, otitis y asma en la infancia y con menor claridad en el asma y la alteración de la función pulmonar en la edad adulta.
En cuanto a la repercusión del tabaquismo pasivo y los canceres en la infancia tardía o en la edad adulta hemos de considerar la EHT generalmente comienza mucho antes en la vida que el tabaquismo activo, y la duración de la exposición a los carcinógenos ocurre durante un período de tiempo más largo. Los datos son claros con respecto a leucemias y linfomas, pero contradictorios con respecto a otro tipo de tumores como cáncer de pulmón, páncreas o mama.
A pesar de estas evidencias, no hay demasiados estudios en los últimos años en nuestro país sobre la infancia y la EHT14, incluso en niños con enfermedades respiratorias que requirieron ingreso no se interroga a los padres sobre la exposición al humo del tabaco15. Por otra parte, se han editado nuevas publicaciones para concienciar del papel del pediatra en el abordaje del tabaquismo16 o desarrollado iniciativas como la celebración del Ier Curso nacional de tabaquismo en Pediatría que concluyó con la elaboración de un documento de compromiso que debería estar presente en todas las consultas de pediatría17(Anexo I)
Uno de los temores que existían tras la promulgación de las leyes que regulaban el consumo de tabaco en los lugares públicos, es que esto indujese a que aumentase el consumo en los hogares, aumentando por tanto la exposición de los niños, sobre todo de los más pequeños. Sin embargo, hay una fuerte evidencia que las leyes han inducido un aumento de la percepción del riesgo del tabaquismo pasivo y un aumento de los hogares libres de humo18-21.
La exposición pasiva al tabaco no se limita exclusivamente al humo de segunda mano, sino también al humo de tercera mano (HTM). El HTM, que es conocido como la combinación de gases y partículas que, tras haber fumado, persisten en las superficies (cojines, alfombras) en el cabello, en la piel y ropa que resulta particularmente peligrosa en la población pediátrica ya que pasan mucho tiempo en sus hogares o en coches.
Y gracias a las políticas de control de tabaco la exposición al humo ambiental del tabaco o humo de segunda mano (HSM) en la población española ha disminuido y esto ha mejorado la salud de toda la población. (Tabla 1)
Una revisión Cochrane sobre la eficacia de las intervenciones en las familias aporta pruebas de calidad moderada que indican que las intervenciones familiares pueden tener un efecto positivo sobre la prevención primaria en los niños y adolescentes, Parece que la crianza con autoridad sujeta a normas, tendría un efecto protector frente a la crianza autoritaria o no supervisada22
Aunque se ha demostrado que las intervenciones con asesoramiento breve son eficaces para el abandono del tabaco en adultos cuando son administradas por médicos, este hecho no puede extrapolarse a los adultos como padres en ámbitos de salud infantil. Una reciente revisión23, que analiza intervenciones con niños desde el nacimiento hasta los 12 años en ámbitos sanitario y educativo, valora 78 estudios de los cuales sólo 26 comunican un resultado beneficioso en cuanto a la disminución en la exposición. Aunque se han utilizado varias intervenciones, incluida la educación paterna y los programas de asesoramiento, para tratar de reducir la exposición de los niños al humo del tabaco, su efectividad no se ha demostrado claramente. La revisión no pudo determinar si alguna intervención redujo el hábito de fumar en los padres y la exposición de los niños de forma más efectiva que otras, aunque se identificaron siete estudios que concluían que las entrevistas motivacionales o el asesoramiento intensivo proporcionados en el ámbito clínico fueron efectivos23.
En este contexto, a la espera de estudios que nos aporten más evidencias, las recomendaciones en cuanto a cómo debe hacer el pediatra en el abordaje del tabaquismo pasivo propondríamos las realizadas por la Academia Americana de pediatría (AAP)24:
1. Preguntar por consumo de tabaco y exposición al tabaco en las visitas de seguimiento y de consulta por enfermedades que pueden ser causadas o exacerbadas por la exposición al humo de tabaco. Recomendación fuerte.
2. Incluir la prevención del consumo de tabaco anticipándose. Recomendación fuerte.
3. Abordar la dependencia al tabaco de madres, padres y cuidadoras/es como parte de la atención pediátrica. Recomendación fuerte.
a. Recomendar tratamiento para la dependencia al tabaco a madres/padres/cuidadores fumadores. Recomendación fuerte.
b. Implementar sistemas para identificar y ofrecer consejo, tratamiento, recomendaciones de tratamiento y/o derivación a padres/madres dependientes del tabaco.
4. Ofrecer tratamiento para la dependencia al tabaco a adolescentes que quieren dejar de fumar. Recomendación fuerte.
a. Puede considerarse tratamiento farmacológico para la dependencia tabáquica en adolescentes con dependencia moderada o severa que quieren dejar de fumar. Opcional.
5. Ofrecer derivación a los recursos para dejar de fumar a personas con dependencia al tabaco. No recomendar dispositivos electrónicos de liberación de nicotina para el tratamiento de la dependencia al tabaco. Recomendación fuerte.
6. Atender los potenciales síntomas neuropsiquiátricos del tratamiento de la dependencia al tabaco.
7. No recomendar dispositivos electrónicos de liberación de nicotina para el tratamiento de la dependencia al tabaco. Recomendación fuerte.
8. Si las fuentes de exposición al tabaco de un niño/a no pueden ser eliminadas, dar consejo acerca de estrategias para reducir en el niño la exposición al humo de tabaco.
Debido a la gran dependencia que crea la nicotina y a los factores sociales unidos a fumar, el inicio del tabaquismo en la adolescencia está estrechamente ligado con el tabaquismo persistente en la edad adulta. Si no se fuma en la adolescencia, es poco probable hacerlo después. Además, una vez que se establece el tabaquismo, dejarlo es un desafío y la probabilidad de dejar de fumar es inversamente proporcional a la edad de inicio.
El 90% de los fumadores adultos fumaron su primer cigarro antes de los 18 años, y prácticamente todos antes de los 26 años.
Cerca del 80% de las personas que comienzan a fumar en la adolescencia continuarán fumando en la edad adulta25-27 y un tercio de estas personas morirán prematuramente por una enfermedad relacionada con el tabaco; además, es un factor de riesgo para el consumo de cannabis y otras drogas. En la mayoría de las poblaciones, la prevalencia del tabaquismo aumenta desde la adolescencia temprana a la tardía, y es bastante estable a partir de entonces, con casi el mismo número de personas que inician el hábito de fumar y lo dejan26. El tabaquismo generalmente es más frecuente entre los grupos con niveles socio económico y de educación más bajos.
Tabaco y Cannabis. Según Naciones Unidas, España está a la cabecera del consumo mundial de cannabis28. Más del 10% de la población entre 15 a 64 años ha consumido cannabis en el último año. En España el Proyecto EVICT (evidencias cannabis tabaco) tiene como objetivos investigar, evidenciar y aumentar el conocimiento del binomio cannabis-tabaco y promover políticas de abordaje del poli-consumo cannabis- tabaco. Según su informe29 el consumo de tabaco y de cannabis se inicia en la adolescencia, y es muy prevalente en la población general, especialmente entre los jóvenes. Los datos epidemiológicos sobre el uso de tabaco, cannabis y alcohol en España muestran una fuerte relación del uso entre las tres sustancias. El cannabis no se ha considerado factor de riesgo para consumir tabaco porque tradicionalmente el inicio de su consumo era posterior al tabaco, pero hay estudios que demuestran lo contrario, inicio del cannabis y paso al tabaco y hay evidencia de que el inicio puede ser conjunto, y que la influencia ocurre en los dos sentidos.
El debate público sobre el cannabis en temas, como el uso medicinal, su legalización, la apertura de clubes sociales…, genera confusión y duda en los padres y educadores sobre cómo abordar el tema.
Varios autores coinciden que fumar tabaco y cannabis conlleva mayores problemas de salud que fumar solo tabaco. Se recomienda tratamiento conjunto del tabaco y el cannabis, bien simultáneo o secuencial. Existe evidencia de que la abstinencia dual (tabaco- cannabis) predice mejores resultados.
Los pediatras y la enfermería de AP tenemos un importante papel en facilitar el abandono del hábito de fumar de los padres para su beneficio y para que sus hijos no respiren humo de tabaco, evitar el inicio del tabaquismo activo en los adolescentes, conseguir su abandono si fuman, y ¡hacer del hogar y del balcón un sitio libre de humos¡ ¡La población pediátrica es un objetivo fundamental en el que centrar los esfuerzos de salud pública para reducir el tabaquismo en los adultos!
Los sanitarios de AP tienen para las familias un papel especial como autoridad de salud, y hay evidencia de que los adolescentes ven a los médicos como la fuente preferida de información sobre el tabaquismo y el abandono del hábito de fumar.
Los pasos que recomiendan las Sociedades Pediátricas30-34 para realizar un consejo eficaz para prevención del tabaquismo en AP se pueden resumir en una regla nemotécnica con cinco A (en inglés): averiguar, aconsejar, evaluar, ayudar y organizar el seguimiento. (Tabla 2)
No solo sobre tabaco, también e-cigarros y otras fuentes alternativas de nicotina que pueden dejar de mencionar si solo se pregunta por fumar23. En cada visita dedicar tiempo a hablar con el paciente sin que los padres estén presentes. Explicar al adolescente las reglas de confidencialidad para facilitar la revelación y la discusión franca.
A los adolescentes y padres que no fuman y a los que han tomado la decisión clara de “no fumar” hay que elogiar y dar recordatorios breves de los riesgos de salud del tabaco.
Los pacientes que están experimentando con el tabaquismo o que tienen factores de riesgo de iniciar tabaquismo, requieren más dedicación y seguimiento. Dar mensajes claros que describan los riesgos de salud y explicar que no existe ningún nivel seguro de consumo de tabaco. En lugar de centrarse en los efectos a largo plazo, se debe enfatizar los efectos inmediatos, la tos crónica, las exacerbaciones del asma, mayor riesgo de infecciones pulmonares, la aterosclerosis y el rápido desarrollo de dependencia de la nicotina.
Hay que destacar que fumar no se asocia con una pérdida de peso significativa, contrariamente a las creencias de los jóvenes26y a pesar de la evidencia de que el dejar de fumar causa aumento de peso en los adultos.
Explicar específicamente el riesgo para la salud de las fuentes alternativas de nicotina (e-cigarrillo), que generan adicción a la misma35.
Los niños con enfermedades crónicas, como el asma o la fibrosis quística, a menudo fuman a pesar de su especial vulnerabilidad34. Fumar también tiene importantes riesgos de salud específicos para los pacientes con enfermedad de células falciformes, cáncer, diabetes mellitus y artritis idiopática juvenil. En estos adolescentes el consejo se debe personalizar con los riesgos específicos de la enfermedad subyacente.
Actitudes y creencias: No tener una decisión firme de “no fumar” fue el mejor predictor de experimentar con el tabaco36. La actitud hacia el tabaco está influida por:
Compañeros y familia: la presencia de fumadores en la red familiar o de amigos se asocia con una actitud menos negativa hacia el tabaco y es un importante factor de riesgo en la adolescencia24,32,36. Rechazar un cigarro frente a la presión social es un desafío para muchos adolescentes; entre los fumadores ocasionales o diarios, solo el 44% estaba seguro de poder rechazar un cigarro en una fiesta. Los hábitos de los compañeros influyen poderosamente en el inicio y el cese del tabaquismo36-39. Los esfuerzos para dejar de fumar de los padres pueden tener un impacto positivo en los esfuerzos de sus hijos. Los adolescentes cuyos padres dejaron de fumar tenían el doble de probabilidades de dejar de fumar, en comparación con aquellos cuyos padres continuaron fumando37.
Comercialización: aunque la publicidad directa del tabaco está prohibida, los esfuerzos de comercialización indirectos y las imágenes positivas de fumar en los medios y las películas, teatro…tienen efectos importantes en los adolescentes26.
Dependencia de la nicotina: es una sustancia fuertemente adictiva y los primeros síntomas de dependencia aparecen días o semanas después del consumo ocasional40, los fumadores progresan a través de una secuencia de síntomas de adicción, "querer", luego "anhelar" y luego "necesitar" tabaco. La probabilidad de dependencia de la nicotina aumenta con la cantidad y la duración: los fumadores de más de 10 cigarros/día tienen síntomas de abstinencia más graves y el inicio precoz, en la adolescencia, hace más probable desarrollar dependencia grave y tasas bajas de “dejar de fumar” aunque estén motivados. Los jóvenes son particularmente vulnerables a volverse dependientes de la nicotina en comparación con los adultos26. Hay muchas publicaciones sobre el impacto de la nicotina en el desarrollo del cerebro adolescente39-41. La clave de la epidemia está en la adicción de la nicotina y se reafirma en un meta- análisis de más de 215 000 estudios que indican que 3 de cada 5 personas que prueban un cigarro se convierten en fumadores40. A mayor dependencia de la nicotina menos probabilidades de dejar de fumar. Por lo tanto, la dependencia de la nicotina y los síntomas de su abstinencia interfieren en el éxito del adolescente de dejar de fumar, sugiriendo un papel potencial de la terapia de reemplazo de nicotina (TRN) en el tratamiento de adolescentes fumadores.
Control de peso: muchos adolescentes ven en fumar un medio para controlar el peso. Entre los adultos, dejar de fumar se asocia con un aumento de peso promedio de 7 kg. Los patrones del peso después de dejar de fumar en adolescentes no están bien caracterizados, pero el Surgeon General’s Report26 concluye que no hay evidencia de que los fumadores jóvenes pesen menos o pierdan peso por su tabaquismo.
Disponibilidad de productos de tabaco con sabor y de fuentes alternativas de nicotina. La aparición en el mercado de fuentes de nicotina con sabor y otros productos nicotina atraen a los usuarios novatos. Los aromatizantes se parecen mucho a los dulces y son populares entre los jóvenes.
*e-Cigarro: conocido como sistema electrónico de administración de nicotina, está creciendo rápidamente entre los adolescentes y las variedades aromatizadas se eligen por más del 80% de los usuarios nuevos37,42-44. Incluyen e- cigarros, narguiles, pipas, o atomizadores. Se ha comprobado que la dosis de nicotina varía ampliamente entre ellos42.
La evidencia acumulada sugiere que el uso de estos dispositivos a menudo precede al tabaquismo convencional en adolescentes, y es una puerta de entrada a la dependencia de la nicotina41,44. En un estudio longitudinal el uso de e-cigarrillos en el último mes predijo el uso futuro de cigarros convencionales, con un riesgo de hasta 7 veces mayor que los que no lo usaron44. La percepción de riesgo sobre el consumo esporádico del e-cigarrillo es inferior a la del tabaco tradicional en los adolescentes45. Surgeon General’s Report26 de EEUU informó que los e- cigarros no son inofensivos, la exposición a la nicotina durante la adolescencia puede causar adicción y dañar el cerebro en desarrollo46. Dado que la percepción del riesgo de esta “nueva droga” es menor que para el tabaco convencional, sería recomendable intensificar la campaña en aquellos sectores más vulnerables al consumo del e-cigarrillo (adolescentes que desean perder peso y tienen ansiedad por comer, jóvenes consumidores de cannabis…). También es necesario regular los saborizantes, acogiéndonos a la normativa del Parlamento Europeo, y obligar a los fabricantes a declarar la totalidad de sus componentes y regular la publicidad en internet.
En una revisión reciente sobre e- cigarrillos se llega a la conclusión de que aunque liberan menos sustancias que el tabaco, son productos liberadores de sustancias tóxicas y están reduciendo las tasas de abandono del tabaco y expandiendo el mercado de la nicotina al atraer a los más jóvenes47. La industria del tabaco ha movido ficha y está promocionando abiertamente sus productos de no combustión. El tabaco sin humo o snus, el cigarrillo sin combustión y en los últimos años el e- cigarrillo se han presentado por la industria como una forma “más saludable” de fumar. En metanálisis reciente se ha observado que los usuarios de e-cigarrillos dejan de fumar en menor medida que los que no los usan, lo que contradice la propaganda de la reducción de daños en tabaco48.
*Tabaco sin humo: tabaco para mascar, tabaco para escupir y rapé. Muchos adolescentes creen que es un sustituto seguro de fumar. Los efectos sobre la salud del tabaco sin humo incluyen cáncer oral, faríngeo y esofágico, leucoplasia oral (lesión premaligna) enfermedad periodontal y consecuencias cosméticas de los dientes: manchados y dañados (enfermedad de las encías y pérdida de dientes). Produce niveles de nicotina similares a los producidos por el tabaquismo, y por tanto también son adictivos a la nicotina25.
Otros factores de riesgo.
4- Orientar a los padres.
Dejar de fumar: alentar a los padres abandonar el tabaco, ya que es menos probable que los hijos cuyos padres no fuman o que dejaron de fumar con éxito lleguen a fumar36,48. El sanitario debe enfatizar el valor de servir como modelo a seguir para no fumar y ofrecer asistencia para intentar dejar de fumar.
Un metaanálisis encontró que las intervenciones que motivaron a los padres a dejar de fumar para el beneficio de su hijo alcanzaron el 23%, respecto al 18% del grupo control48.
Los estudios de las intervenciones para dejar de fumar en adultos sugieren que el consejo durante tres minutos aumenta las tasas de abstinencia en comparación con la ausencia de consejo.
Prohibición de fumar en el hogar: alentar a los padres a mantener un hogar libre de humo puede ser útil, incluso cuando los padres son fumadores; comunica las expectativas de no fumar al niño, y disminuye el consumo de cigarros y aumenta el abandono en fumadores adultos32,49.
Habilidades de los padres: alentar a que den mensajes claros a sus hijos de que esperan que no sean fumadores. La desaprobación parental del tabaquismo se asocia con tasas más bajas de tabaquismo entre sus hijos, y con mayor resistencia del niño a las influencias del tabaquismo entre iguales, incluso si el padre fuma48.
Los sanitarios deben dar mensajes sobre cómo evitar la exposición y el uso del tabaco a niños desde cinco años y los padres reforzar el mensaje en casa.
Para un chico que expresa una actitud contra el tabaquismo y sin factores de riesgo los mensajes antitabaco deben continuar en cada visita de salud.
Es importante hablar a solas con los adolescentes y describir explícitamente la política de confidencialidad. Se debe conocer la motivación del adolescente para fumar, y para dejar de fumar, las barreras que se lo impiden, y la etapa en la que se encuentra para el cambio de hábito a no fumar.
Barreras para dejar de fumar: existe gran variedad de fuerzas fisiológicas y psicosociales que impiden el abandono del tabaco en los adolescentes incluyen la dependencia de la nicotina, los esfuerzos para fomentar la posición social entre pares o para afirmar la independencia de los padres o figuras de autoridad.
Conocer las razones de cada adolescente para comenzar o continuar fumando ayuda a comprender y a llegar a una estrategia para dejar de fumar.
Comportamiento frente al estrés y el afrontamiento: puede ser útil incorporar técnicas de reducción de estrés y capacitación en habilidades de resolución de problemas, para apoyar los esfuerzos de cese.
Se recomienda intervenir sobre el consumo de tabaco en los adolescentes con la Estrategia de las 5 A: preguntar a los adolescentes su estado de fumador, aconsejar a los fumadores que dejen de fumar, evaluar su disposición para dejar de fumar, ayudarlos con su esfuerzo para dejar de fumar y organizar visitas de seguimiento30-34 Utilizar la entrevista motivacional con empatía usando preferentemente preguntas abiertas, manteniendo una actitud de escucha reflexiva para promover el sentimiento de autoestima y fomentar que el paciente exprese sus dudas e inquietudes. En los adolescentes debe tenerse en cuenta el efecto de invulnerabilidad y el no valorar los efectos negativos que el tabaco tiene a largo plazo. De modo que el consejo debe enfatizar los aspectos negativos a corto plazo como halitosis, manchas en los dedos y dientes, ser desagradable para otros o afectar al ejercicio físico y a la práctica deportiva. El consejo debe ser claro y personalizado describiendo los riesgos del consumo de tabaco y los beneficios de dejarlo. La asistencia incluye ayudar al paciente a desarrollar un plan de abandono, proporcionar consejos prácticos para evitar recaídas y seguimiento y/o derivaciones para ayudar al paciente en el intento de dejar de fumar.
Una vez conocida la situación de fumador es necesario saber el número de cigarros que fuma al día. Las posibilidades de tratamiento están muy influidas por el grado de dependencia y por la motivación para el cambio. La determinación de la dependencia puede realizarse con el cuestionario Fagerström breve (Anexo II) y la motivación para el cambio con el test de Richmond (Anexo III).
Etapas del cambio: los sanitarios son más efectivos si adaptan el consejo a las inquietudes del adolescente y al nivel de preparación para dejar de fumar. El modelo de cambio transteórico se usa para describir la preparación para un cambio de comportamiento:
Se identifica la etapa de cambio, y el consejo se centra en los procesos que con mayor probabilidad llevarán hacia el abandono. Por ejemplo, los adolescentes en la etapa de pre-contemplación requieren mensajes que aumenten su ambivalencia sobre el tabaquismo y les motive a considerar dejar de fumar. Los que están en la etapa de contemplación necesitan mensajes para generar confianza y un compromiso para dejar de fumar. Los que están en fase preparación deben establecer una fecha para dejar de fumar y discutir las acciones que se requerirán para dejar de fumar y resolver problemas con las barreras para dejar de fumar. Por último, los que están en acción reciente deben centrarse en mantener la abstinencia y evitar recaídas.
Hay varios fármacos disponibles para ayudar a dejar de fumar. En los adultos se recomienda terapia combinada con apoyo conductual y farmacoterapia. Un estudio Cochrane, evidenció que todas las formas comercialmente disponibles de TRN (chicle, parche transdérmico, aerosol nasal, inhalador y tabletas sublinguales) aumentan las posibilidades de dejar de fumar con éxito en los adultos48.
En los adolescentes la eficacia y la seguridad del tratamiento farmacológico para dejar de fumar está menos establecida, aunque la experiencia está aumentando. Algunos autores defienden solo apoyo conductual (asesoramiento). Sin embargo, está demostrada la dependencia muy rápida a la nicotina y muchos expertos creen que existe una base sólida para usar medicamentos en adolescentes seleccionados con síntomas de dependencia a la nicotina, en combinación con apoyo conductual. Se requieren más estudios para determinar la selección óptima de pacientes y los posibles riesgos y beneficios de la farmacoterapia en este grupo de edad.
Productos de reemplazo de nicotina: son el pilar de la farmacoterapia. Se pueden administrar por varias vías diferentes. Se debe preguntar si el paciente ha usado alguno de estos productos51.
Los parches de nicotina o chicles: han demostrado ser seguros en los adolescentes fumadores. Se recomienda dosis iniciales bajas. Se debe recordar a los usuarios del chicle no masticar continuamente para obtener el máximo beneficio.
Otros fármacos: Bupropión y Vareniclina se consideran agentes de primera línea para adultos (como lo es TRN). La elección depende de la preferencia del paciente y las consideraciones médicas individuales, incluyen un posible aumento del riesgo de síntomas neuropsiquiátricos, incluida la conducta suicida en los tratados con estas dos sustancias.
Pocos estudios abordan el Bupropión para dejar de fumar en adolescentes. Un estudio no encontró un efecto significativo de la terapia de combinación de Bupropión y parches de nicotina en comparación con la terapia con parches de nicotina solo51. Sin embargo, las tasas de abstinencia fueron más bajas que las encontradas en adultos, y hubo una recaída rápida después de la retirada. La eficacia de Bupropión para el abandono del hábito de fumar en adolescentes depende de conseguir alta adherencia a la medicación.
En los adolescentes, no se recomienda de primera línea Bupropión ni Vareniclina dado la falta de estudios o ensayos clínicos en este grupo de edad y la preocupación de seguridad planteada por estudios posteriores a su comercialización en adultos.
1. El Convenio Marco de la OMS para el Control del Tabaco 2003.Disponible en www.who.int [Fecha de acceso Febrero 2024]
2. Informe OMS sobre la epidemia mundial de tabaquismo, 2021: Informe OMS sobre la epidemia mundial de tabaquismo, 2021. Abordar los productos nuevos y emergentes. Ginebra, Organización Mundial de la Salud. Licencia: CC BY-NC-SA 3.0 IGO
3. Ley 42/2010, de 30 de diciembre, por la que se modifica la Ley 28/2005, de 26 de diciembre. Disponible en www.boe.es
4 The Tobacco Control Scale 2021in Europe Luk Joossens Martin Raw. Disponible en www.tobaccocontrolscale.org. [Fecha acceso 18 Febrero 2024]
5. Nuevos fármacos financiados para la deshabituación del tabaco. Rodrigo Córdoba García, Francisco Camarelles Guilem, , Vol. 55, Núm. 8, Agosto 2023, Elsevier, 10.1016/j.aprim.2023.102647
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7.Encuesta sobre Alcohol y Drogas en España (EDADES 2022). Disponible http://www.pnsd.msssi.gob.es. [Fecha de acceso Febrero de 2024]
8. Leyes que prohíben el acto de fumar para la reducción de los efectos perjudiciales debidos a la exposición pasiva al humo del cigarrillo, la prevalencia del tabaquismo y el consumo de tabaco Frazer K, Callinan JE, McHugh J, et all (Revisión Cochrane traducida). Cochrane Database of Systematic Reviews 2016 Issue 2. Art. No.: CD005992. DOI:10.1002/14651858.CD005992
9. Fernandez Rodríguez M, Orejón de Luna G. La ley antitabaco en espacios públicos se relaciona con una disminución de ingresos por asma infantil Evid. Pediatr. 2013: 9;45
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El Pediatra de Atención Primaria y la laringitis aguda-crup
Documentos Técnicos del Grupo de Vías Respiratorias (DT-GVR-5)
Grupo de Vías Respiratorias de la Asociación Española de Pediatría de Atención Primaria
Isabel Mora Gandarillas (Asturias), Pilar Ortiz Ros (Madrid), José Antonio Castillo Laita (Aragón), Manuel Praena Crespo (Andalucía), Águeda García Merino (Asturias), Lidia Martínez Virumbrales (País Vasco), Alberto Bercedo Sanz (Cantabria), Juan Carlos Juliá Benito (Valencia), Isabel Úbeda Sansano (Valencia), Carmen Rosa Rodríguez Fernández Oliva (Canarias), Mª Teresa Guerra Pérez (Andalucía), Gimena Hernández Pombo (Cataluña), Maite Asensi Monzó (Valencia).
Fecha de publicación: 31 de enero de 2023
La laringitis aguda y el crup son afecciones de la vía aérea superior frecuentes en la infancia. En la mayoría de los casos, afectan a niños entre 6 meses y 6 años, aunque pueden ocurrir a cualquier edad1-3.
Su incidencia aumenta durante los meses de otoño e invierno, en relación con la circulación epidémica de virus respiratorios. Su etiología es viral, y aunque los virus Parainfluenza 1 y 2 son los patógenos más frecuentes, también están implicados otros como VSR, influenza A y B, adenovirus, metapneumovirus o coronavirus. El virus parainfluenza 3 es poco frecuente, pero puede producir cuadros más graves1,4
La clínica habitual es tos ronca y disfonía, que en mayor o menor medida, están siempre presentes, instaurándose a continuación estridor inspiratorio al agitarse o en reposo y distintos niveles de dificultad respiratoria, en los cuadros moderados o graves. La laringitis puede ir precedida de un cuadro catarral y fiebre. Lo habitual es que se presente como un cuadro leve3, constituyendo un motivo frecuente de consulta en los servicios de urgencias por la angustia que producen en el paciente y la familia. De los casos atendidos en urgencias el 5-6% permanecen en observación unas horas y el 1% ingresan, la mitad de ellos en cuidados intensivos1.
Existen tres entidades, laringitis, laringotraqueobronquitis y crup espasmódico, que aun no compartiendo la misma etiología y clínica, se mezclan como términos en la literatura. Su tratamiento es el mismo, tanto en Atención Primaria (AP) como en los servicios de urgencias2,4.
El diagnóstico de la laringitis se basa en la clínica1-5. La exploración debe evitar molestar al paciente para no empeorar los síntomas. Se pueden encontrar signos de dificultad respiratoria como tiraje supraesternal, intercostal y subcostal con hipoventilación asociada según la gravedad del cuadro. La presencia de letargia o agitación son indicadores de mayor gravedad. Hay numerosas escalas clínicas para valorar la gravedad que tienen mayor interés cuando se realizan estudios de eficacia de fármacos que para la práctica clínica, dada la gran variabilidad de resultados entre los observadores2,3,5.
Existen numerosas escalas clínicas para valorar la gravedad de la laringitis. Su utilidad es mayor en estudios de eficacia de fármacos que en la práctica clínica, debido a la elevada variabilidad interobservador.
En el diagnóstico diferencial debe considerarse, por su extrema gravedad, la epiglotitis producida por Haemophilus influenzae. Actualmente su incidencia es mínima gracias a la vacunación sistemática, pero debe sospecharse ante un niño con:
Ante esta sospecha se requiere derivación inmediata. Otros procesos a considerar en el diagnóstico diferencial incluyen la traqueítis bacteriana, absceso retrofaríngeo o periamigdalino, cuerpo extraño, reacción alérgica, edema angioneurótico y alteraciones congénitas o adquiridas de la laringe o la tráquea3,4.
En la Tabla I se detalla una escala sencilla que puede ser útil en la toma de decisiones para evitar el uso inadecuado del tratamiento6 y los datos clínicos que ayudan a clasificar de forma práctica la gravedad del proceso.
Los corticoides por vía oral, intramuscular (IM) o nebulizados proporcionan un tratamiento efectivo en la laringitis leve, moderada y grave. Mejoran la puntuación en las escalas de gravedad y disminuyen el número de visitas posteriores por el mismo cuadro, la necesidad de hospitalización y el uso de adrenalina7.
Dexametasona
En cuanto al uso de prednisolona, hay dos ensayos clínicos randomizados10,11 y un metanálisis7 de los mismos que compara la prednisolona a dosis de 1mg/Kg con dexametasona a dosis 0,15mg/Kg y 0,6mg/Kg (tabla II). El resultado de este último no muestra diferencia en la escala clínica de gravedad, pero los que reciben dexametasona consultan de nuevo menos veces y/o ingresan menos (6 % frente a 29,7%), RR 0,3 (IC 95%: 0,2 a 0,6)7. La prednisolona es un tratamiento alternativo si no se dispone de dexametasona.
La budesonida nebulizada ha demostrado ser tan efectiva como la dexametasona oral o IM para el tratamiento de la laringitis, sin embargo, hay razones prácticas para preferir el uso de dexametasona oral: la nebulización con frecuencia prolonga la agitación y el llanto del niño empeorando la dificultad respiratoria, requiere de 10 a 15 minutos, frente a 1-2 minutos para tomar un fármaco por vía oral y, además, la budesonida es sustancialmente más cara. La budesonida en solución para nebulización (2mg, dosis única) es una alternativa para niños con vómitos o con dificultad respiratoria grave, en los que no es posible la administración oral de dexametasona; mezclada con adrenalina, pueden administrarse de forma simultánea1,7.
La utilización de tratamiento combinado, budesonida nebulizada + dexametasona oral, frente a la utilización de cualquiera de ellos por separado, no ha demostrado diferencia significativa en las escalas clínicas de gravedad o en el porcentaje de ingresos hospitalarios: no se recomienda el tratamiento combinado porque no proporciona beneficio adicional3.
Una revisión sistemática de la Biblioteca Cochrane ha demostrado que la adrenalina nebulizada produce una mejoría a los 10-30 minutos en la escala clínica de los síntomas de laringitis moderada a grave, comparada con placebo12.
Los efectos clínicos de la adrenalina nebulizada duran en promedio al menos 1 hora, pero generalmente desaparecen dos horas después de la administración. En general los síntomas vuelven a su línea basal sin evidencia de un efecto de rebote2. Por ello, los niños que reciben adrenalina nebulizada deben ser observados en la sala de urgencias durante 2-4 horas tras la administración, para comprobar la evolución de los síntomas tras el periodo de eficacia del fármaco1,2,9.
En niños con laringitis moderada-grave y grave, se considera que su uso es beneficioso, administrada junto con el corticoide1,2,5,8,9. Aunque su efecto es transitorio, proporciona una ventana de oportunidad para que el tratamiento con corticoides haga efecto.
Los efectos adversos importantes con la adrenalina nebulizada son excepcionalmente raros. En general, la evidencia muestra que la nebulización con 3 a 5 ml de adrenalina al 1:1000 es un tratamiento seguro, con escasos efectos adversos, como ligero aumento de la frecuencia cardiaca1,2,5.
Si se precisan varias dosis de adrenalina, es aconsejable utilizar la monitorización cardiaca, y de forma general los niños que requieran más de una dosis para estabilizar su función respiratoria deberían estar ingresados. Las diferencias entre las distintas medicaciones se recogen en la Tabla III.
Aunque la humidificación se ha utilizado ampliamente en el tratamiento de la laringitis leve a moderada, no hay evidencia que apoye su uso en la práctica clínica. Hay dos ensayos clínicos randomizados; uno compara humedad con no humedad, el otro compara no humedad, baja humedad y 100% de humedad, entre niños que acuden a un servicio de urgencias por laringitis. No se demostraron cambios significativos en las escalas de laringitis en los distintos grupos 1-3,8,9.
Sin embargo, aunque el aire húmedo no disminuye el edema subglótico, puede proporcionar otros beneficios: la inhalación de aire húmedo puede disminuir la sequedad de la superficie mucosa inflamada y hacer que las secreciones sean menos espesas, proporcionando una sensación de confort y tranquilidad al niño y a los padres.
Ver el algoritmo de la valoración la gravedad de la laringitis y el tratamiento en la Figura 1.
1. Tranquilizar al niño y molestarlo lo menos posible.
2. No se debe explorar la orofaringe si el niño no colabora ya que puede empeorar.
3. Si la laringitis es leve, tranquilizar a la familia y explicar el cuadro. Recomendar como medidas generales respirar aire fresco y elevar la cabecera durante el sueño. Administrar una dosis única de dexametasona oral 0,15 -0.3 mg/Kg. La ronquera o disfonía en un cuadro viral no es criterio ni indicación para el tratamiento con dexametasona.
4. En la laringitis moderada-leve administrar una dosis de dexametasona oral 0,6 mg/Kg y si se trata de una laringitis moderada-grave con estridor en reposo añadir adrenalina nebulizada (1:1000) 5 ml1,2 con oxígeno a 6-9 L/minuto o 0,5ml/Kg (máximo 5ml). Ambas pautas de adrenalina son correctas. La mejoría se produce en 10-30 minutos y dura 1-2 horas, a partir de las cuales el paciente puede volver a la situación basal. Nunca se debe administrar adrenalina sin asociar corticoides orales. La observación se mantendrá al menos 2-4 horas tras la administración
5. Las laringitis moderada-grave y la grave se deben derivar a un centro hospitalario. Previamente al traslado hay que estabilizar al paciente administrando dexametasona oral 0,6mg /kg y adrenalina nebulizada a 0.5 mg/kg. Si es necesario se pueden repetir las dosis de adrenalina cada 15 o 20 minutos, hasta tres dosis.
6. Considerar otros factores de riesgo en los que se aconseja remitir el niño a urgencias: necesidad de una segunda dosis de adrenalina, antecedente de un episodio moderado-grave, edad menor de 6 meses, enfermedades asociadas como cardiopatía, displasia broncopulmonar, historia previa de obstrucción o malformación estructural de la vía aérea, enfermedad neuromuscular o problemática familiar o social9.
7. El nivel de conciencia alterado o la cianosis indican que el paciente precisa tratamiento y traslado inmediato en ambulancia medicalizada.
8. La dexametasona oral en suspensión no está comercializada, pero puede prepararse como fórmula magistral13 (Tabla IV) en las oficinas de farmacia y disponer de ella en los centros sanitarios. Existen comprimidos comercializados de 1, 4 y 8 mg, que se pueden disolver en 5 ml de agua azucarada.
9. La posibilidad de utilizar la solución de dexametasona parenteral para su administración por vía oral no está recogida en la ficha técnica del producto comercializado en España, aunque existen referencias en la literatura que permiten esta práctica si no hay disponibles otras presentaciones de corticoides8.
10. La prednisolona, cuya suspensión oral si está comercializada, se emplea a dosis 1-2mg/Kg/día cada 12-24h, (dosis máxima 60mg) 2 o 3 días, pero es de segunda elección. Otra opción es la prednisona a la misma dosis y pauta que la prednisolona, en niños mayores.
11. En niños con asma puede asociarse broncoespasmo, que será tratado con salbutamol inhalado a las dosis habituales.
12. Las condiciones adecuadas para dar el alta al domicilio son: no tiene estridor en reposo, saturación de O2 normal, buena ventilación, reposo, saturación de O2 normal, buena ventilación, la familia entiende las indicaciones para volver a consultar si empeora. Si ha necesitado adrenalina nebulizada se aconseja esperar 2-4 horas y se recomienda un nuevo control en consulta a las 24 horas9.
13. Si existen laringitis de repetición o se sospecha patología asociada, programar al paciente para una revisión y valorar si precisa estudios complementarios.
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∙ Un cuadro vírico que, en la infancia, causa inflamación de la laringe. Esta inflamación puede producir tos, voz ronca y con frecuencia un “sonido” cuando su hijo respira. Este sonido se conoce como “estridor”.
∙ La laringitis generalmente empeora por la noche. El niño puede acostarse bien y de repente se despierta con tos perruna y dificultad para respirar. A menudo mejora durante el día, pero puede empeorar de nuevo la noche siguiente.
∙ Lo más probable es que la tos desaparezca en 2 o 3 días, sin embargo, algunos niños continúan tosiendo hasta una semana. A menudo la tos desaparece tan rápido como comenzó, aunque en algunos casos va seguida de tos blanda y mucosidad nasal.
∙ El crup se repite en algunos niños, pero generalmente son cuadros leves y mejoran con rapidez.
∙ Si tiene fiebre o dolor de garganta, puede darle paracetamol o ibuprofeno, a las dosis recomendadas por su pediatra.
∙ Ofrecer líquidos frescos.
∙ Si empieza a realizar “sonido” al respirar (estridor), abrir la ventana del dormitorio para que respire aire frio durante 5-10 minutos.
∙ Lo más importante: si su hijo está molesto: calmarle y hablarle de forma tranquila y en voz baja. El ambiente tranquilo y la calma le ayudarán a disminuir los problemas de respiración.
Ver y escuchar su respiración con el pecho desnudo, para comprobar si tiene dificultad para respirar. Necesita acudir al médico:
∙ Si el sonido al respirar o “estridor” se oye todo el tiempo, no sólo cuando está a disgusto y llorando.
∙ Si al respirar se hunde el tórax entre las costillas o el hueco que hay debajo de la nuez en el cuello.
∙ Si está somnoliento o muy irritable.
∙ Si tiene color azulado de cara o labios (cianosis).
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Resumen del Protocolo del Grupo de Vías Respiratorias de la AEPap "Laringitis. Manejo en Atención Primaria"
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