Viabilidad en la práctica de las directrices adaptadas de la Sociedad Respiratoria Europea para el diagnóstico del asma en niños en edad escolar
Las guías de práctica clínica para el diagnóstico del asma rara vez se evalúan en la práctica real. Dentro de la Swiss Paediatric Airway Cohort (SPAC), los autores iniciaron el proyecto SPAC-asma para desarrollar un enfoque diagnóstico estandarizado para el asma en niños en edad escolar, basado en el algoritmo recomendado por la guía de la European Respiratory Society (ERS).
Objetivo. Presentar el desarrollo y la viabilidad de este enfoque tras su implementación en varias clínicas de neumología pediátrica.
Método. Utilizaron un proceso Delphi modificado con neumólogos pediátricos de las clínicas participantes para adaptar el algoritmo de la ERS y facilitar su implementación en niños de 5 a 17 años con sospecha de asma. Las adaptaciones clave incluyeron la selección de las pruebas iniciales, los criterios para realizar pruebas adicionales, los puntos de corte de las pruebas, el papel de los ensayos de medicación y los procedimientos de seguimiento. Un año después de la implementación, evaluaron la adherencia al enfoque adaptado en cuatro clínicas y analizaron las razones de las posibles desviaciones.
Resultados. El enfoque final del SPAC-asma incluyó espirometría, óxido nítrico exhalado fraccionado y pruebas de alergia como pruebas iniciales, seguidas de pruebas de reversibilidad broncodilatadora, prueba de provocación bronquial o prueba farmacológica. Entre los 236 niños incluidos después de 1 año (edad media 9 años), la adherencia general al enfoque fue del 77% (182 de 236, IC del 95% 72-83%). Las desviaciones se debieron a razones relacionadas con la práctica ( p. ej. , diferentes criterios para la obstrucción bronquial), relacionadas con el paciente ( p. ej. , incapacidad para realizar la espirometría) y logísticas ( p. ej. , dificultades de programación), ocurriendo en el 44%, 33% y 22% de las desviaciones, respectivamente.
Conclusión. El enfoque diagnóstico adaptado de las directrices de la ERS fue factible en la mayoría de casos, pero las desviaciones observadas pusieron de manifiesto la necesidad de flexibilidad al aplicar las directrices en entornos reales. ERJ 2026 12(3): 01841- 2025 https://doi.org/10.1183/23120541.01841-2025
Comentario:
El diagnóstico de asma en la infancia continúa siendo un desafío clínico que requiere equilibrar el rigor de las guías internacionales con la flexibilidad necesaria en la práctica real. La experiencia reciente del proyecto suizo SPAC-asma, que adaptó el algoritmo de la European Respiratory Society (ERS) para niños en edad escolar, y la revisión sistemática realizada por Moral et al. sobre el diagnóstico en preescolares, ofrecen lecciones fundamentales para la pediatría de atención primaria, edad aún más dificultosa para la realización de pruebas funionales:
1. La brecha entre las guías y la práctica real: El caso suizo En Suiza, especialistas en neumología pediátrica intentaron estandarizar el diagnóstico siguiendo la guía ERS de 2021. Los hallazgos subrayan que la adherencia estricta a un algoritmo es moderada (77%) incluso en centros especializados. Las principales barreras identificadas son:
- Dificultades del paciente: En el grupo de 5 a 7 años, el 50% de las desviaciones del protocolo se debieron a la incapacidad del niño para realizar una espirometría fiable.
- Limitaciones logísticas: Las dificultades de programación para pruebas de segundo paso (como el test de provocación bronquial) a menudo obligan a los clínicos a desviarse del algoritmo.
- Necesidad de adaptación: Los médicos suizos tuvieron que desarrollar dos vías diagnósticas diferenciadas: una donde se realiza la prueba de reversibilidad broncodilatadora (BDR) a todos los niños y otra condicionada a la presencia de obstrucción previa en la espirometría.
2. El diagnóstico en preescolares: Un enfoque eminentemente clínico La revisión de Moral et al. analiza 21 guías y concluye que existe un consenso generalizado (aunque no unánime) de que el asma puede y debe diagnosticarse desde los primeros años de vida. A diferencia de los niños mayores, en preescolares:
- Las pruebas de función pulmonar no son esenciales: La inmensa mayoría de las guías acepta el diagnóstico sin requerir espirometría u otras técnicas complementarias, debido a su dificultad técnica a estas edades.
- Pilares del diagnóstico: El diagnóstico se basa en la interpretación subjetiva del médico sobre los hallazgos clínicos (síntomas recurrentes), la exclusión de diagnósticos alternativos y, de forma crucial, la respuesta al tratamiento.
- Controversia terminológica: Es importante notar que el documento de la ERS sobre sibilancias en preescolares ha sido tradicionalmente el más reticente a usar el término "asma" antes de los 6 años, prefiriendo "sibilancias" debido a la alta tasa de remisión de síntomas al crecer.
3. Implicaciones para la Atención Primaria Para el pediatra de atención primaria, estos hallazgos sugieren que el diagnóstico debe ser un proceso dinámico:
- Flexibilidad: Las guías son marcos de referencia, pero la implementación real exige adaptarlas al entorno clínico y a la presentación variable de cada paciente.
- Prueba terapéutica: Ante la falta de acceso o viabilidad de pruebas funcionales, la respuesta a una prueba con medicación (como corticoides inhalados) sigue siendo una herramienta diagnóstica válida y recomendada por múltiples guías en los preescolares.
- Seguimiento: Dado que muchos niños dejarán de tener síntomas con el tiempo, el diagnóstico debe ser reevaluado periódicamente, especialmente si se estableció de forma clínica en los primeros años de vida.
En conclusión, mientras que en niños mayores se busca confirmar el diagnóstico con pruebas objetivas (espirometría, FENO, BDR), en los más pequeños la clínica soberana y la respuesta al tratamiento siguen siendo los pilares que permiten evitar el infradiagnóstico y el retraso terapéutico.
