Autor: Grupo de Vías Respiratorias de la Asociación Española de Pediatría de Atención Primaria
Alberto Bercedo Sanz (Cantabria), Isabel Mora Gandarillas (Asturias), Águeda García Merino (Asturias), José Antonio Castillo Laita (Aragón), Maite Asensi Monzó (Valencia), Isabel Reig Rincón de Arellano (Valencia), Manuel Praena Crespo (Andalucía), Juan Carlos Juliá Benito (Valencia), María Gimena Hernández Pombo (Cataluña), Mª Isabel Úbeda Sansano (Valencia), Pilar Ortiz Ros (Madrid), Lidia Martínez Virumbrales (País Vasco), María Camino Serrano (Madrid), Enrique Llerena Santacruz (Cataluña), Jessica Belles Miralles (Aragón), María Teresa Guerra Pérez (Andalucía)
Fecha de publicación: 19-09-2024
Rodríguez Fernández-Oliva CR, Carrasco Azcona MA, Valldepérez Baiges C, Correa Ruiz I. Indicaciones para la realización de test rápido en las infecciones respiratorias en Atención Primaria. Protocolos del GVR (publicación DT-GVR-10) [consultado día/mes/año]. Disponible en: https://www.respirar.org/index.php/grupo-vias-respiratorias/protocolos
Las infecciones del tracto respiratorio representan la causa infecciosa más frecuente de consulta en atención primaria (AP). Son también la causa más habitual de prescripción de antibióticos en nuestro país1 tanto en adultos como en población pediátrica. La mayor parte de las guías de práctica clínica, basadas en ensayos clínicos aleatorios y metaanálisis, recomiendan evitar el uso de antibióticos en el resfriado común y la gripe2.
El virus de la gripe afecta cada año al 10-20% de la población, siendo los niños y adolescentes los que presentan unas mayores tasas de ataque durante la epidemia anual.
La fase inicial de la gripe, antes de la aparición de la sintomatología respiratoria, se presenta en muchas ocasiones, como fiebre sin foco (FSF) aparente, y nos planteará en el lactante y niño pequeño el diagnóstico diferencial con el riesgo clínico de bacteriemia oculta (BO).
La sensibilidad y especificidad de los TDR para infecciones respiratorias varía con las marcas comerciales, acercándose al 90%, y se mejora si la selección del paciente y la técnica son adecuadas.
En general, los TDR son pruebas cualitativas, que dan un resultado positivo o negativo, pero que no permiten cuantificar la intensidad del inóculo bacteriano o de la carga viral, ni diferenciar un estado de portador de una infección activa.
El uso rutinario de un determinado TDR en atención primaria ayuda al pediatra a realizar el diagnóstico. No deben utilizarse fuera de sus indicaciones, ya que de otra forma podría aumentar los resultados falsamente positivos, como ocurre al usar las pruebas de influenza y del virus respiratorio sincitial fuera de los períodos epidémicos o las técnicas antigénicas rápidas para el diagnóstico del estreptococo β-hemolítico del grupo A (EBHGA) en pacientes con claros signos clínicos de infección viral o sin sintomatología 3.
La promoción de TDR en determinados síndromes infecciosos ayudará a quien prescribe en la toma de decisiones sobre la necesidad de instauración de tratamiento antibiótico. La posibilidad de establecer un diagnóstico rápido previo a la prescripción constituye una herramienta de gran valor para facilitar el uso apropiado de los antibióticos, especialmente en AP, donde el uso de este tipo de pruebas no está generalizado. El Plan Nacional ya ha definido el catálogo y los estándares de calidad de las pruebas de diagnóstico rápido en Atención Primaria y trabaja ahora en la consecución del consenso necesario de las comunidades autónomas para implementar estas pruebas en AP1,4.
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Hay una serie de aspectos técnicos que es necesario tener en cuenta antes de implementar el uso generalizado de los TDR4:
Los TDR utilizan una gran variedad de técnicas para detectar la presencia de biomarcadores específicos en las muestras biológicas habituales, como sangre, orina, saliva o secreciones respiratorias. Aunque actualmente estamos viviendo una gran proliferación de este tipo de técnicas, las que más comúnmente se usan en las consultas de atención primaria son5,6,7:
El virus de la gripe tiene una alta capacidad para sufrir variaciones antigénicas. Pueden ser variaciones menores, que afectan a los dos principales tipos de virus A y B y conducen a epidemias anuales en los meses fríos o variaciones mayores que solo afectan al tipo A y dan lugar a las pandemias por un cambio antigénico completo.
El periodo de contagiosidad en la población pediátrica se extiende a 7-10 días sobre todo en primoinfecciones. La población pediátrica es un importante vector de transmisión de la enfermedad.
El mejor periodo para practicar el test rápido está entre las 12-48 horas del inicio de los síntomas, siempre en los 4 primeros días. Antes de las 12 horas pueden producirse falsos negativos.
La incidencia de enfermedad bacteriana grave en un niño con gripe documentada es muy baja por lo que la presencia de un resultado positivo en test de gripe permite evitar otras exploraciones complementarias y reducir el uso de antibióticos.
Aunque hay que tener en cuenta que la interpretación del resultado depende de la prevalencia de la enfermedad en el momento del diagnóstico. Así en estación epidémica, cuenta con un valor predictivo alto (VPP) por lo que los resultados positivos son muy fiables. Sin embargo, fuera de estación epidémica, tienen un alto valor predictivo negativo (VPN) de forma que serían muy fiables los resultados negativos. La prevalencia de gripe en la comunidad (puede conocerse en la dirección https://vgripe.isciii.es).
En el manejo del paciente con FSF hay que hacer algunas consideraciones:
Dado los cambios en la estacionalidad de las infecciones víricas puede ser útil realizar test rápido de influenza para todos los pacientes con síntomas compatibles.
Recomendándose especialmente en los siguientes casos:
La PCR se sintetiza en el hígado en respuesta a niveles altos de citocinas, a partir de las 4-6 horas del inicio de la inflamación o agresión tisular, y va doblando sus valores cada 8 horas hasta llegar a un pico a las 36 horas.
La determinación de PCR en la consulta de AP puede resultar de gran utilidad para una valoración más precisa del SFSF en el grupo etario de 3 a 36 meses por su riesgo de BO, así como en la valoración etiológica de la sospecha clínica de neumonía5,7,10.
La técnica consiste en la determinación rápida de la PCR en sangre capilar. Se establecen los siguientes puntos de corte para relacionar la PCR con la probable etiología infecciosa del proceso:
El virus respiratorio sincitial (VRS) provoca epidemias anuales de bronquiolitis y neumonía en otoño-invierno. Presenta una alta transmisibilidad (de 5 a 12 días, en ocasiones, hasta 3 semanas).
La inmunidad depende de la existencia de anticuerpos en la mucosa respiratoria (IgA), suele ser poco duradera por lo que la exposición previa no protege de subsecuentes infecciones, aunque disminuye la gravedad de las mismas.11
El 31 octubre de 2022 se autorizó en la Unión Europea la comercialización de nirsevimab (Beyfortus®), el primer anticuerpo monoclonal indicado para la prevención de la enfermedad de las vías respiratorias inferiores producida por el virus respiratorio sincitial (VRS) en población general (neonatos y lactantes durante su primera temporada de exposición al virus).
La Comisión de Salud Pública (CSP) acordó la utilización de nirsevimab para la temporada 2023-2024 en la población infantil con alto riesgo de enfermedad grave por VRS y en menores de 6 meses al inicio o durante la temporada de VRS (del 1 de abril 2023 hasta el 31 marzo 2024). El número de hospitalizaciones por VRS en menores de un año se ha reducido entre un 71%-72% respecto a la temporada 2022-202312,13.
La mayor parte de las GPC recomiendan no realizar el estudio del virus para el diagnóstico de bronquiolitis en AP, ya que no implica cambios en el tratamiento ni en el pronóstico de la enfermedad. Sin embargo, algunos autores apuntan la utilidad de disponer de un test VRS negativo como criterio de reentrada a la escuela infantil en los casos leves que precisan exclusivamente medidas físicas y aislamiento domiciliario, evitando así los brotes epidémicos.6,11,14
La incidencia de enfermedad bacteriana grave en el niño mayor de un mes con positividad a VRS inicialmente es muy baja, pero en lactantes menores de 2-3 meses con temperatura axilar > 39° C de forma persistente, debe descartarse la infección urinaria por la posibilidad de coinfección9,15
Algunos estudios han sugerido que la bronquiolitis por VSR tiene un curso independiente de la utilización de fármacos broncodilatadores, lo que constituye un factor diferencial con bronquiolitis producidas por otros virus respiratorios. Disponer de una prueba rápida para VRS, podría ser una herramienta útil para decidir la abstención terapéutica frente a la prueba broncodilatadora, en lactantes mayores de 6 meses con sibilancias a la auscultación que presentan antecedentes familiares de asma y/ o atopia 11,15.
El adenovirus es un virus de la familia Adenoviridae. Los síntomas de las infecciones por Adenovirus son similares a un resfriado común, solo que a diferencia de otros virus respiratorios como la gripe o el RSV, este no es estacional y se detecta durante todo el año. También produce sintomatología digestiva.
La muestra puede recogerse por hisopado nasofaríngeo, mediante inmunofluorescencia, obteniéndose una especificidad y sensibilidad mayor del 95% . Existen en el mercado dispositivos tipo Combo de test rápidos para influenza A y B , Covid, VRS y Adenovirus.
A nivel hospitalario puede detectarse adenovirus en heces se trata de un test de inmunocromatografía. La técnica requiere poca cantidad de heces y el resultado puede obtenerse en unos 15 mínutos. Puede incluir en el mismo kit otros virus como rotavirus, astrovirus y norovirus.16
La Bordetella pertussis es una bacteria gramnegativa causante de la tosferina. Pese al uso generalizado de vacunas en todo el mundo, se declaran anualmente 16 millones de casos y 195.000 muertes.
Se dispone de test rápido de amplificación de ácido nucleico, que permite un diagnóstico de tos ferina en la consulta de Atención Primaria. Utiliza un sistema de amplificación dependiente de la enzima helicasa 6.
Detecta la secuencia de inserción IS481 del DNA de Bordetella pertussis, compartida también por B. Holmessi y B. Bronchiseptica, gérmenes que pueden causar cuadros clínicos parecidos a B. Pertussis. Las muestras se recogen por frotis nasofaríngeo, se procesan con relativa sencillez y el resultado final está disponible en un máximo de 90 minutos. Los estudios comparativos con la PCR nos muestran una alta sensibilidad (97%) y especificidad (98,1%).
La detección rápida de Mycoplasma es una técnica de implantación reciente.
Se dispone de 2 técnicas de amplificación de ácidos nucleicos, la PCR y la amplificación isotérmica (LAMP). Existen equipos comerciales de PCR “monoplex” sólo para Mp y “multiplex” que detectan en el mismo proceso virus y otras bacterias. La técnica LAMP es un método prometedor, más económico y sencillo, con alta sensibilidad y especificidad, sin embargo, se requiere más evidencia para confirmar que puede reemplazar a otros métodos
No se recomienda la realización de pruebas diagnósticas en el manejo ambulatorio de las neumonías en niños sanos en los que el tratamiento empírico suele ser efectivo, incluso aunque no incluya antibióticos activos frente a M. pneumoniae 17 .
En la actualidad los estudios con test rápidos para Sars-CoV-2 se han relajado temporalmente en parte por la disminución de la incidencia debida a la inmunidad poblacional por la vacunación y la circulación de variantes menos patógenas.
No obstante, la co-circulación del SARS-CoV-2 con varios virus estacionales hacen especialmente útiles las pruebas multitest (Figura 3) que tienen la capacidad de realizar detección rápida de diferentes antígenos con una sola muestra.4,16
Los test de diagnóstico rápido (TDR) están diseñados para su uso en la cabecera del enfermo y por personal sanitario sin formación específica en técnicas de laboratorio. La toma correcta de muestras es fundamental para obtener resultados fiables en las pruebas diagnósticas.3,6,8,14,16
Para mejorar su rendimiento deben guardarse las siguientes precauciones:
Contraindicaciones
Preparación 8,16
Previo al inicio del procedimiento se realizará una correcta higiene de manos.
Equipo de protección individual que incluye: bata y guantes.
Crear un ambiente relajado y adecuado.
Explicar la técnica y asegurar la colaboración del paciente y acompañantes. Se trata de una técnica molesta pero no dolorosa.
Frotis nasofaríngeo (Figura 4)
Se realiza cuando no es posible obtener un frotis nasofaríngeo. Es menos sensible debido a menor carga antigénica.
Cuidados posteriores
Tras la toma de muestra pueden aparecer:
Se recomienda limpieza nasal y beber agua fría para aliviar los síntomas.
Bercedo Sanz A, Guerra Pérez MT, Callén Blecua M. El Pediatra de Atención Primaria y la rinitis alérgica. Protocolos del GVR (publicación P‑GVR‑7) [consultado día/mes/año]. Disponible en: https://www.respirar.org/index.php/protocolos
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La rinitis alérgica (RA) se define como una inflamación de la mucosa nasal mediada por IgE después de la exposición a un determinado alérgeno en personas previamente sensibilizadas. Los síntomas característicos incluyen prurito nasal, rinorrea, estornudos y congestión nasal, que pueden acompañarse de síntomas óticos, faríngeos y con mucha frecuencia síntomas oculares como conjuntivitis, prurito ocular y lagrimeo (se denomina rinoconjuntivitis alérgica). Afecta al 25% de la población general y su prevalencia está aumentando en los países desarrollados.
Según datos del estudio GAN en España un 20% y un 8,5% de los niños de 6-7 años y un 35,1% y 17,6% de 13-14 años refieren haber tenido síntomas de rinitis alérgica y rinoconjuntivitis alérgica, respectivamente, durante el último año1,2. Estudios de seguimiento de cohortes de recién nacidos muestran un incremento de la prevalencia de RA en los niños del 5,4% al 14% desde los 4 a los 8 años de edad3.
La RA tiene gran importancia por el impacto que produce sobre la calidad de vida, produciendo alteraciones del sueño, problemas de conducta, ansiedad, cefaleas falta de atención, problemas de aprendizaje, somnolencia diurna y afectando al rendimiento escolar. Así mismo, la respiración oral y los problemas de maloclusión dental secundarios son muy frecuentes. Se considera que es frecuentemente infratratada e infradiagnosticada.
Los ácaros del polvo y los pólenes son los alérgenos más importantes que desencadenan los síntomas de alergia. Dentro de los pólenes que son causantes de síntomas de tipo estacional, las gramíneas son la causa más frecuente de polinosis. A pesar de que en nuestro país la estación predominante es la primavera, el calendario polínico abarca todo el año.
Existen importantes diferencias geográficas en el perfil de sensibilización alérgica predominante (estacional-polínico en el interior de nuestro país y perenne-acarino en regiones costeras).
La clasificación clásica de RA estacional y perenne se ha modificado por otra que considera por un lado la duración (“intermitente” o “persistente”) y por otro la gravedad de los síntomas junto al impacto sobre la calidad de vida (“leve” o “moderada-grave”) (tabla 1)4-8.
La RA y el asma son enfermedades comórbidas: un alto porcentaje de pacientes con rinitis alérgica (40-50%) tienen asma, mientras que un 80-90% de asmáticos tienen rinitis alérgica a lo largo de su vida. Se ha sugerido que un óptimo manejo de la RA puede prevenir o retrasar la aparición de asma y por otra parte mejorar los síntomas del asma coexistente.
La asociación de RA con dermatitis atópica, hipersensibilidad y alergia alimentaria y síndrome de alergia oral es muy frecuente. Los niños con RA a los 8 años asociaron dermatitis atópica en el 32,4%, hipersensibilidad alimentaria en el 51,1%, síndrome de alergia oral en el 24,8% y asma en el 25,5% de los casos3.
La base fundamental del diagnóstico de la RA es una historia clínica detallada. La exposición a desencadenantes ambientales es un punto crucial de la historia. Se debe incluir un exhaustivo interrogatorio del entorno del niño, no sólo de las condiciones del hogar, sino también del colegio y posibles segundas residencias (abuelos, cuidadores, ...). Se debe preguntar siempre sobre mascotas, en especial gatos.
Sugieren posible causa alérgica los siguientes datos: estacionalidad, prurito nasal, ocular, faríngeo, persistencia de síntomas catarrales (rinorrea acuosa) en ausencia de fiebre (aunque con el tiempo puede sobreinfectarse), influencia de los cambios ambientales (viajes, obras, animales...), y antecedentes personales o familiares de atopia, asociación de asma y/o dermatitis atópica y/o alergia alimentaria. Incluso la anamnesis puede orientar hacia el alérgeno probablemente responsable del cuadro (tabla 2), permitiendo afinar los procedimientos diagnósticos subsiguientes. El conocimiento de la aerobiología local (calendario polínico) permite sospechar el tipo de polen posiblemente implicado.
El síntoma predominante es el prurito nasal, que incluso puede originar el saludo alérgico o “pulsión” de rascado nasal. Otros síntomas y signos frecuentes son: rinorrea acuosa bilateral anterior y posterior, congestión u obstrucción nasal, estornudos (en salvas), síntomas oculares como prurito ocular, conjuntivitis, lagrimeo (mucoide, sin legaña) y fotofobia, anosmia, síntomas óticos (otalgia, acúfenos) y faríngeos. Se buscarán signos de la tríada clásica atópica: dermatitis atópica, asma y rinoconjuntivitis, así como la coexistencia o síntomas previos de alergia alimentaria.
Se debe realizar una exploración física completa y es imprescindible explorar las fosas nasales, macizo facial y conjuntivas en donde podemos comprobar la hipertrofia de los cornetes nasales con la mucosa pálida característica, desviaciones del tabique nasal, papilas y enrojecimiento conjuntivales, aplanamientos faciales, etc.
La rinosinusitis bacteriana es una complicación frecuente; la rinorrea purulenta que persiste más de 10 días, el goteo postnasal y la tos crónica en niños son los signos más característicos, pero individualmente ninguno de ellos tiene la sensibilidad y especificidad suficiente como para diferenciar la sinusitis bacteriana de la rinitis viral o alérgica.
Aunque la historia clínica puede orientar hacia el alérgeno responsable, es recomendable realizar el estudio alérgico. El Pediatra de Atención Primaria (PAP) que así lo solicite, por formación y cualificación debe tener acceso directo a las pruebas alérgicas básicas (Prick test, IgE específica y/o Phadiatop, ImmunoCap Rapid), según se recoge en el “Protocolo diagnóstico de alergia del GVR”, P-GVR-3.
En niños polisensibilizados y sobre todo en caso de asociarse la RA a alergia alimentaria se puede realizar un estudio de componentes alergénicos recombinantes (diagnóstico molecular, habitualmente disponible a nivel hospitalario) que permite valorar si se trata de una verdadera sensibilización primaria o si el resultado positivo del prick test o IgE específica se debe a marcadores de reactividad cruzada (panalérgenos).
Una forma de rinitis crónica cada vez más estudiada en la población pediátrica es la rinitis alérgica local (RAL) que presenta los mismos síntomas de la RA (prurito nasal, rinorrea, congestión nasal, estornudos, síntomas oculares, etc.), pero no se evidencia una atopia a nivel sistémico (IgE específica en suero o test cutáneos negativos). El diagnóstico se realiza mediante pruebas de provocación nasal con alérgenos estandarizados. La prevalencia de RAL en pediatría varía del 3.7% al 66.6% de niños con rinitis crónica no alérgica según los estudios publicados y es mayor en los países occidentales. Actualmente, existe un gran interés en conocer si la RAL es una entidad clínica distinta o bien es una fase previa evolutiva de la RA9.
<El tratamiento se basa en la identificación y eliminación de los alérgenos específicos, cuando es posible, y en el uso de medicamentos que disminuyan los síntomas. La inmunoterapia se utilizará en pacientes seleccionados y no respondedores a los tratamientos farmacológicos recomendados.
Si el diagnóstico clínico es evidente, se debería iniciar tratamiento sintomático que incluirá tanto el uso de fármacos (tabla 3) como la educación en medidas de evitación de alérgenos (tabla 4). El tratamiento farmacológico o inmunoterápico no excluye su cumplimiento.
Previo al inicio del tratamiento es necesario el uso de herramientas para valorar la gravedad y el grado de control de la RA. Las familias, los niños y los adolescentes deben realizar su propia valoración cuantitativa de la gravedad de los síntomas presentes a través de scores o cuestionarios validados de síntomas o el uso de la escala visual analógica (EVA) en donde una puntuación ≥ 5 (entre 1 y 10) significa un mal control de la RA y ayuda a clasificar la RA en los adolescentes como moderada-grave según la Guía ARIA (Allergic Rhinitis and Its Impact on Asthma) (figura 1)5-8,10.
1) Control ambiental.
Es prioritario, y no puede obviarse nunca, realizar un adecuado control ambiental11-12. Aunque en la práctica diaria parece que algunas medidas como las fundas antiácaros y lavar la ropa de cama a 60º pueden ser útiles, no hay evidencia suficiente para afirmar que estas medidas son eficaces en el tratamiento de la RA. La reducción de la exposición a alérgenos de animales domésticos no es efectiva sin retirarlos del ámbito doméstico.
2) Fármacos.
El espectro de fármacos que se puede emplear en la RA es amplio, y sus efectos sobre los distintos síntomas son muy distintos (tabla 3).
a) Corticoides.
Los corticoides nasales (CN), a excepción de los corticoides sistémicos, son la medicación más efectiva para el tratamiento de la rinitis alérgica y control de su sintomatología siendo su uso necesario e ineludible en la RA moderada-grave4-8,11. El resto de fármacos deberían ser considerados como alternativas.
Los CN deben administrarse de forma pautada “en ciclos” de al menos 2-4 semanas y son menos eficaces si se usan de forma intermitente “a demanda”. Se iniciará el tratamiento con la dosis recomendada para cada CN y para cada edad. Se realizará un control del paciente al cabo de 2-4 semanas y una vez controlados los síntomas (normalmente se consigue antes, al cabo de 1-2 semanas de comenzar el tratamiento), se disminuirá si es posible la dosis para utilizar siempre la mínima dosis eficaz (tabla 5).
Se debe recomendar continuar el tratamiento hasta que termine la exposición al alérgeno implicado, si los síntomas persisten a lo largo de todo el año, el tratamiento deberá ser continuo, aspecto muy frecuente en la alergia a los ácaros del polvo. En caso de alergia a pólenes, habitualmente será necesario únicamente durante la estación polínica.
Todos los CN han demostrado eficacia en la mejoría de los síntomas nasales, pero existen diferencias entre ellos en cuanto al inicio de acción (no son efectivos antes de las 2-4 horas), biodisponibilidad sistémica, afinidad por el receptor de glucocorticoides, unión a tejido nasal, eficacia en síntomas oculares, dispositivo de administración nasal y coste de tratamiento. Budesonida tiene un menor precio, un inicio de acción más rápido (5 horas frente a 8 y 12 horas de fluticasona y mometasona, respectivamente) pero su potencia antiinflamatoria es menor y su biodisponibilidad sistémica es mucho mayor, aspecto importante si se usan asociados a corticoides inhalados o tópicos en el niño por sus efectos aditivos. Existen importantes diferencias entre los CN en cuanto a su biodisponibilidad sistémica, muy baja <2% para mometasona y furoato o propionato de fluticasona, baja (34%) para budesonida y media (44-46%) para beclometasona y triamcinolona4-11,13-14.
Aunque no se ha observado alteración del crecimiento en estudios a corto plazo a las dosis recomendadas éste debe de ser monitorizado11-12. No se ha encontrado atrofia de la mucosa nasal en las biopsias realizadas al cabo de 5 años de tratamiento. Es recomendable en caso de RA persistente moderada-grave con uso muy frecuente o continuado de CN se utilicen solamente los de muy baja biodisponibilidad (mometasona y furoato o propionato de fluticasona).
El tratamiento puede fracasar si, en presencia de mucosidad, no se limpia bien la nariz previamente a la administración del CN o si la técnica no es correcta4,14 (tabla 6, figura 2). Pueden causar epistaxis, sequedad y costras nasales, fundamentalmente relacionados con una mala técnica de administración.
En casos muy seleccionados de rinitis persistente y grave con gran obstrucción e insuficiencia respiratoria nasal puede considerarse un ciclo de corticoide oral (prednisona 1 mg/kg/día, tres-cinco días), siendo además conveniente descartar sobreinfección bacteriana asociada4-8,11,14.
b) Antihistamínicos.
Cuando no hay una respuesta adecuada al tratamiento inicial con CN está indicado asociar un antihistamínico (AH)4-8. Una vez alcanzado el control se volverá a un solo fármaco.
Los antihistamínicos orales (AHO) son eficaces en algunos de los síntomas de la RA, pero menos que los corticoides (sobre todo para la congestión). Sus efectos adversos más frecuentes fueron la sedación y somnolencia (sobre todo para los de primera generación, difenhidramina, dexclorfeniramina, hidroxicina).
Los AHO recomendados (tabla 7) son los de segunda generación (cetirizina, ebastina y loratadina) que son mucho menos sedantes que los de primera generación. Aunque no hay evidencia en la práctica de que los nuevos AHO (desloratadina, levocetirizina, fexofenadina, rupatadina, bilastina) sean superiores en eficacia a los ya disponibles de segunda generación sí que aportan una mayor rapidez del comienzo de acción y menos efectos secundarios. Los AHO (cetirizina, fexofenadina y desloratadina) están aprobados para su uso por encima de los 6 meses de edad14.
Los AH intranasales (AHIN) (azelastina, levocabastina, olopatadina) (tabla 8) son más eficaces en la mejoría de la congestión nasal que los AHO y tienen un comienzo de acción más rápido que los AHO y CN sobre todo para azelastina (menos de 15 minutos) y forman parte de la primera línea de tratamiento en la RA estacional y RA intermitente4-8. Entre los efectos secundarios descritos y muy poco frecuentes destacan el sabor amargo, cefalea y la somnolencia. Los AHIN son efectivos en los síntomas oculares, pero sin diferencias comparados con los CN.
Existe una combinación intranasal de azelastina y propionato de fluticasona (también esta comercializada olopatadina y mometasona y en estudio levocabastina y furoato de fluticasona) que es más efectiva que en monoterapia, su efecto comienza en pocos minutos, y debe utilizarse si los síntomas no están controlados con CN y AH en caso de RA moderada o grave en mayores de 12 años4-8,11,14-15.
En caso de conjuntivitis alérgica asociada se puede asociar AH oculares en colirio (levocabastina, azelastina, ketotifeno, olopatadina) o solución salina en casos leves y si los síntomas oculares son persistentes y graves un ciclo corto de corticoide ocular en colirio durante 5-7 días (fluorometolona o dexametasona).
c) Otros fármacos4-8, 11,14,16.
d) Inmunoterapia.
La inmunoterapia (IT) consiste en la administración de dosis crecientes de un alérgeno para modificar la respuesta inmunológica y clínica frente a él. Para ello se utilizan preparados farmacéuticos que derivan de extractos de sustancias alergénicas naturales capaces de causar o provocar enfermedades alérgicas.
La inmunoterapia se utilizará en pacientes seleccionados con rinitis alérgica moderada-grave (con o sin asma) en los que los síntomas clínicos no se controlan a pesar de las medidas estrictas de control ambiental y tratamiento farmacológico o cuando el alérgeno relevante en la aparición de los síntomas no es evitable o interfiera de forma persistente en su calidad de vida y siempre que no haya contraindicación y buscando en todo caso la concordancia con el paciente y la familia19-23. La edad por debajo de los cinco años es una contraindicación relativa para la administración de IT, excepto en el caso de alergia a veneno de himenópteros.
La IT subcutánea (ITSC), comparada con placebo, mejora los síntomas y disminuye la necesidad y el gasto de la medicación para la rinitis. Los inconvenientes de la ITSC son la forma de administración, el tiempo prolongado de tratamiento (habitualmente de 3 a 5 años) y el riesgo de reacciones alérgicas sistémicas (0,025 a 0,4% de inyecciones, generalmente leves en forma de prurito generalizado y urticaria). El riesgo de anafilaxia fatal es de 1 por 7,2 millones de inyecciones19-20. Así mismo, queda por demostrar el potencial efecto de la IT en la reducción del riesgo de desarrollo de asma y en la aparición de nuevas sensibilizaciones en pacientes con RA.
Los candidatos más idóneos para recibir ITSC serán aquellos niños con necesidad diaria y crónica de tratamiento farmacológico y una fuerte historia familiar de asma, especialmente cuando los padres han comprendido los riesgos y beneficios de la ITSC y están motivados además para intentar prevenir el desarrollo de asma.
Otra alternativa es la IT sublingual (ITSL), con extractos alérgicos acuosos en ampollas o en tabletas. Es más fácil su administración en los niños, tienen un menor riesgo de anafilaxia (extremadamente rara en niños) y producen cambios inmunológicos similares a la ITSC. Los estudios y revisiones sistemáticas refieren una eficacia algo menor de la ITSL comparada con la ITSC23-26.
Por tratarse de una patología crónica y recidivante, directamente relacionada con la exposición al alérgeno, es fundamental la educación del paciente no sólo para realizar un óptimo control ambiental con medidas de evitación de alérgenos, sino también en el uso de su medicación.
El paciente debe aprender a identificar la sintomatología, conocer su propio calendario polínico, e instaurar un tratamiento precoz. El mejor tratamiento es el preventivo, y por eso debe aprender a anticiparse 1-2 semanas al inicio de sintomatología. Con este motivo es útil el dar esta información por escrito, concertando una consulta preparatoria previa a la estación sintomática (por ejemplo, uno-dos meses antes). Se le debe instruir para poder hacer un seguimiento de los recuentos polínicos de su localidad (internet, aplicaciones móviles, Red Palinológica, Red Española de Aerobiología, etc.).
Además, para favorecer el autocontrol se han diseñado aplicaciones gratuitas para dispositivos móviles como la MASK-air (Movil Airways Sentinel Network) que incorpora los algoritmos de decisión clínica de la Guía ARIA basados en la autovaloración de los síntomas de RA a través de la EVA (Escala Visual Analógica) y que permite al adolescente poder ajustar su medicación de control10.
Las medidas de evitación tienen sus particularidades según el alérgeno implicado11-12. Para los ácaros del polvo pueden ser útiles medidas ambientales como la disminución de la humedad en las habitaciones, uso de fundas antiácaros, lavar la ropa de cama a 55-60º y toda una serie de medidas dirigidas a disminuir la exposición del paciente a los ácaros, aspecto que muchas veces resulta muy difícil de implementar en otros lugares diferentes al domicilio como el colegio, estancias deportivas, etc. Para los pólenes, se deben disminuir las actividades al aire libre durante los días de máximo recuento polínico, manteniendo las ventanas cerradas del hogar y automóviles, siendo recomendable el uso de aire acondicionado y filtros anti-partículas. Para los animales, se debe hacer especial hincapié en desaconsejar la compra de mascotas de pelo, sobre todo gatos. Una vez que se les coge afecto, es más difícil desprenderse de ellas.
La presencia de RA suele preceder al desarrollo de asma y puede dar lugar a un asma de difícil control. En caso de sospecha de síntomas asmáticos asociados, la espirometría forzada es una prueba diagnóstica que debe realizarse.
Se debe derivar a la consulta del especialista hospitalario aquellos casos no controlados con el tratamiento habitual, cuando exista organicidad o comorbilidad asociada (otitis medias de repetición, poliposis nasal, desviación tabique nasal, hipertrofia adenoidea, síndrome de alergia oral asociado a polinosis, alergia alimentaria, urticarias y anafilaxia, etc.), o cuando se considere que la IT esté indicada13,27.
En base a las pruebas y las conclusiones obtenidas proponemos un esquema de diagnóstico y tratamiento (figura 3) basado en la evidencia, eficacia, seguridad y uso racional de los distintos medicamentos.
Las principales conclusiones son:
1. La base fundamental del diagnóstico de la RA es una historia clínica detallada basada los síntomas y los factores de riesgo. Se recomienda realizar un estudio alérgico mediante Prick test o técnicas in vitro (Phadiatop, IgE específica, ImmunoCap Rapid®), al menos en aquellos casos de rinitis persistente y/o moderada-grave.
2. Siempre se instruirá al paciente en medidas básicas de control ambiental para minimizar la exposición al alérgeno. El tratamiento farmacológico o inmunoterápico no excluye su cumplimiento.
3. Los CN son parte de la primera línea de tratamiento para la RA, siendo su uso necesario e ineludible en la RA moderada-grave. Por tanto, otros fármacos deberían ser considerados como alternativas.
4. Los CN deben administrarse de forma pautada “en ciclos” de al menos 2-4 semanas, son menos eficaces si se usan de forma intermitente “a demanda”. Después de este ciclo se reevaluará, disminuyendo si es posible la dosis para utilizar siempre la dosis mínima eficaz. Si los síntomas persisten a lo largo de todo el año, el tratamiento deberá ser continuo. Los efectos pueden ser aditivos cuando se usan con otros corticoides.
5. No se ha observado alteración del crecimiento en estudios a corto plazo, aunque éste debe de ser monitorizado.
6. El tratamiento puede fracasar si, en presencia de mucosidad, no se limpia bien la nariz previamente a la administración del CN, o si la técnica no es correcta (Tabla VII, Figura 2). Los descongestivos nasales tópicos pueden ser útiles cuando hay un gran componente obstructivo (administrados minutos antes del CN), pero sólo se administrarán un máximo de tres-cinco días para evitar la rinitis medicamentosa.
7. Cuando no hay una respuesta adecuada al tratamiento inicial está indicado asociar un AH. Una vez alcanzado el control se volverá a un solo fármaco.
8. Ante sospecha de un fracaso terapéutico por la existencia de una rinosinusitis bacteriana asociada, se comenzará un tratamiento antibiótico empírico sin realizar radiología confirmatoria previa.
9. Es recomendable utilizar los CN de menor biodisponibilidad sistémica: muy baja (mometasona, furoato o propionato de fluticasona) o baja (budesonida). Aunque según criterios de uso racional del medicamento, el CN de elección es la budesonida y los AH son cetirizina y loratadina, se deberá individualizar la elección de acuerdo con las condiciones de cada paciente (con especial atención a la edad de autorización en ficha técnica). En caso de RA persistente moderada-grave con un uso muy frecuente o continuado de CN solamente deben usarse los de muy baja biodisponibilidad.
10. Los AHIN (azelastina, levocabastina, olopatadina) son más eficaces en la mejoría de la congestión nasal que los AHO y tienen un comienzo de acción más rápido que los AHO y CN y forman parte de la primera línea de tratamiento en la RA estacional y RA intermitente.
11. Si los síntomas no están controlados con CN y AH en caso de RA moderada o grave en mayores de 12 años puede utilizarse la combinación intranasal de azelastina y propionato de fluticasona u olopatadina y mometasona que son más efectivas que en monoterapia.
12. No se recomienda el uso del montelukast como tratamiento inicial en la RA en niños, adolescentes y adultos debido a su reducida eficacia y las alertas sobre serios eventos neuropsiquiátricos. Otras medicaciones como cromoglicato y anticolinérgicos al igual que el montelukast son mucho menos eficaces y coste-eficientes, pero pueden ser coadyuvantes o alternativas en algunos casos.
13. Se debe investigar siempre la presencia de asma.
14. La derivación a Atención Hospitalaria se realizará en los casos no controlados (se debería reevaluar el diagnóstico o valorar la inmunoterapia) o con comorbilidad asociada.
1. García-Marcos L, Asher MI, Pearce N, Ellwood E, Bissell K, CY Chiang et al. The burden of asthma, rhinoconjunctivitis, hay fever and eczema in children and adolescents. The Global Asthma Network (GAN) Phase I cross sectional Study. Eur Respir J 2022; Sep 15;60(3):2102866.
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Autor: Grupo de Vías Respiratorias de la Asociación Española de Pediatría de Atención Primaria
Redactores:
Revisión por pares:
Isabel Mora Gandarillas (Asturias), Águeda García Merino (Asturias), José Antonio Castillo Laita (Aragón), Carmen Rosa Rodríguez Fernández-Oliva (Canarias), Maite Asensi Monzó (Valencia), Isabel Reig Rincón de Arellano (Valencia), Pilar Ortiz Ros (Madrid), María Ángeles Carrasco Azcona (Madrid), María Gimena Hernández Pombo (Cataluña), María Teresa Guerra Pérez (Andalucía), Cinta Valldepérez Baiges (Cataluña), Lidia Martínez Virumbrales (País Vasco), María Camino Serrano (Madrid), Jessica Belles Miralles (Aragón), Inmaculada Correa Ruíz (Andalucía), Enrique Llerena Santacruz (Cataluña).
Fecha de publicación: julio de 2025
Cómo citar:
Carrasco Azcona MA, Martínez Virumbrales L, Asensi Monzó M, Hernández Pombo G. Crisis asmática, abordaje y tratamiento desde la Atención Primaria. Protocolos del GVR (publicación P-GVR-7) [consultado día/mes/año]. Disponible en: https://www.respirar.org/index.php/grupovias-respiratorias/protocolos
Actualizaciones: https://www.respirar.org/index.php/protocolos
Una crisis o exacerbación de asma se define como un episodio agudo o subagudo de aumento progresivo o empeoramiento de los síntomas de asma (tos, sibilantes, fatiga u opresión torácica) asociado a obstrucción reversible del flujo de aire.1
Otros síntomas pueden ser letargia, discapacidad o impedimento para realizar las actividades diarias, incluida la alimentación, disminución de la tolerancia al ejercicio o pobre respuesta a la medicación de rescate.2
Durante la valoración de un paciente con crisis asmática es fundamental realizar una estimación de la gravedad de la exacerbación para poder establecer un plan de tratamiento y cuidados adecuados.
La evaluación de la gravedad consta de dos fases:
En la evaluación inicial o estática (pretratamiento) debemos valorar la gravedad mediante escalas. Aunque ninguna escala clínica está validada para todas las edades pediátricas, la escala Pulmonary Score3 (Tabla I), es una herramienta sencilla, ampliamente utilizada y aplicable a todas las edades.
Los tres ítems que incluye se encuentran en la mayoría de las escalas clínicas pediátricas. La saturación de oxihemoglobina (SatO2) determinada mediante pulsioximetría contribuye a completar la estimación de la gravedad del episodio.
En caso de discordancia entre la puntuación clínica y la SatO2 se utilizará el que otorgue mayor gravedad.
Durante la realización de la anamnesis es importante identificar factores de riesgo de crisis asmática grave4 (Tabla II), que puede indicar necesidad de tratamiento urgente.
De forma paralela y complementaria, nunca retrasando la valoración de la gravedad y el inicio de tratamiento, se debe realizar una historia clínica dirigida5 orientada a:
El diagnóstico de la crisis asmática es fundamentalmente clínico. La realización de radiografías no está indicada de forma rutinaria. Se reservan para casos graves, de evolución tórpida o en los que exista duda diagnóstica.
Las dosis estarán en relación con la gravedad de la crisis y con la respuesta al tratamiento, pueden administrarse hasta 3 tandas en una hora, separadas por un intervalo de 20 minutos y reevaluar. Dosis de 4 pulsaciones suelen ser suficientes en el manejo de las crisis leves, de 6-8 pulsaciones en las moderadas y hasta 10 pulsaciones en las crisis graves.7
Los SABA en polvo seco (DPI) sólo se pueden utilizar en el tratamiento de la crisis leve de asma, ya que precisan un flujo inspiratorio alto.
La nebulización intermitente de SABA debe reservarse para aquellas situaciones en las que la inhalación con cámara espaciadora no sea posible. Se debe realizar siempre con flujos altos de oxígeno (6-8 litros por minuto), para obtener partículas pequeñas que alcancen todo el árbol bronquial. La dosis es de 0.15 mg/Kg de peso (mínimo 2,5 mg – máximo 5 mg). La vía oral no es adecuada para los SABA.
Están indicados en crisis moderadas y graves, así como en las crisis leves que no responden de manera inmediata y completa tras la primera dosis de salbutamol o con factores de riesgo (Tabla II).9 El tratamiento con corticoides sistémicos reduce considerablemente la necesidad de ingreso hospitalario, sobre todo si se administran en la primera hora tras el inicio de la crisis. Su uso reduce significativamente el número de recidivas y consultas médicas y disminuye la utilización de beta-agonistas, sin un aumento aparente de efectos secundarios.10
Se debe tener en cuenta la dosis de corticoide sistémico anual acumulada dado el riesgo de corticodependencia. Esta se define como el uso de glucocorticoides durante más de 6 meses al año o de una dosis acumulada mayor de 1000 mg de prednisona anual. Por ejemplo, un paciente de 30 kg recibe en cada crisis moderada entre 120-150 mg, es decir que si tiene 6-8 crisis al año ya alcanza los 1000 mg/año.15
El efecto máximo se produce en las primeras dosis, no habiendo mejoría clínica más allá del tratamiento inicial (primeras 24-48 horas), por lo que no debe mantenerse la inhalación más de ese tiempo. El efecto de esta asociación administrada mediante inhalador (MDI) parece ser superior al de la administrada mediante nebulización.16 (Tabla III)
Las crisis leves y moderadas pueden tratarse en Atención Primaria. En las crisis moderadas, la valoración de la respuesta al tratamiento inicial tras 3 dosis de SABA + bromuro de ipratropio separadas 20 minutos es el mejor predictor de la necesidad de derivación hospitalaria. Todas las crisis graves requerirán derivación urgente en ambulancia medicalizada.
Técnica del inhalador presurizado con cámara y mascarilla
1. Sujetar al niño de forma adecuada, destapar el inhalador y agitarlo en posición vertical.
2. Acoplar el inhalador a la cámara.
3. Situar la mascarilla apretada alrededor de la boca y nariz del niño.
4. Pulsar el inhalador, sólo una vez, con la cámara horizontal.
5. Mantener la posición de la cámara y mascarilla mientras el niño respira con normalidad unas 5 veces (observar el movimiento de la válvula), o esperar 10 segundos. No obstante, suele ser suficiente con 2-3 respiraciones si se utilizan cámaras de pequeño tamaño.
6. Si precisa nuevas dosis, volver a agitar cada vez y repetir el procedimiento con un intervalo de 30 segundos a 1 minuto entre cada dosis.
7. Retirar el inhalador de la cámara y taparlo.
8. Lavar con agua la boca y la zona de la cara en contacto con la mascarilla.
Técnica del inhalador presurizado con cámara y boquilla
1 Ensamblar las piezas de la cámara.
2 Destapar el inhalador, agitarlo en posición vertical.
3 Acoplar el inhalador a la cámara.
4 Expulsar el aire de los pulmones (soplar).
5 Situar la boquilla de la cámara en la boca, cerrando bien los labios y apretar el pulsador, sólo una vez, con la cámara horizontal.
6 Coger el aire de forma lenta, suave y profunda durante unos 5 segundos, aguantar la respiración unos 10 segundos y expulsar el aire lentamente. En niños pequeños o que no son capaces de hacer esta técnica, mantener la posición de la cámara mientras el niño respira con normalidad 5 veces (observar el movimiento de la válvula), o esperar 10 segundos.
7 Si precisa nuevas dosis, volver a agitar cada vez y repetir todos los pasos con un intervalo de 30 segundos a 1 minuto entre cada dosis.
8 Retirar el inhalador de la cámara, taparlo y enjuagar la boca.
Técnica del sistema turbuhaler®
1. Desenroscar la tapa y sostener el inhalador en posición vertical, con la rosca abajo.
2. Cargar la dosis, manteniendo el inhalador vertical, girando la rosca hacia la derecha (hasta hacer tope) y después hacia la izquierda hasta oír un “clic”. En ese momento la dosis está preparada.
3. Expulsar el aire de los pulmones manteniendo el inhalador alejado de la boca.
4. Ajustar la boquilla entre los labios, sujetando el inhalador por la zona de la rosca, sin obturar ninguno de los orificios del inhalador, e inspirar profundamente durante unos segundos.
5. Sacar el inhalador de la boca, aguantar la respiración durante unos 10 segundos y luego expulsar el aire lentamente.
6. Si precisa una nueva dosis, repetir todos los pasos desde el punto 2.
7. Enjuagar la boca al finalizar, tapar el inhalador y guardarlo en un lugar seco.
Más información en este enlace
La crisis de asma es un empeoramiento repentino o progresivo de los síntomas:
Hay síntomas que nos avisan de que una crisis puede ser grave (señales de peligro)
¿Qué hay que hacer en el domicilio ante una crisis de asma?
USO DE MEDICACIÓN:
VALORAR LA RESPUESTA AL TRATAMIENTO:
Si tienes dudas ante una crisis consultar Portal de Familias 2.0
1. Martínez Virumbrales L, Rodríguez Fernández-Oliva CR. Taller de manejo integral del asma en la infancia y adolescencia. En: AEPap (ed.). Congreso de Actualización en Pediatría 2025. Madrid: Lúa Ediciones 3.0; 2025. p. 187-195
2. Grupo de trabajo de la Guía Española para el Manejo del Asma. GEMA 5.4. 2024. Disponible en: www.gemasma.com
3. Smith SR, Baty JD, Hodge D III. Validation of the pulmonary score: An asthma severity score for children. Acad Emerg Med. 2002; 9: 99-104.
4. Paniagua Calzón N, Benito Fernández J. Diagnóstico y tratamiento de la crisis asmática en Urgencias. Protocolos diagnósticos y terapeúticos en urgencias de pediatría (SEUP). 4ª edición, 2024. Disponible en: https://seup.org/wp-content/uploads/2024/04/4_Asma_4ed.pdf
5. The Global initiative for asthma. Global strategy for asthma management and prevention. Revised 2024. Disponible en: http://www.ginasthma.org
6. Ballestero Y, de Pedro J, Portillo N, Martínez-Múgica O, Arana-Arri E, Benito J. Pilot Clinical Trial of High-Flow Oxygen Therapy in Children with Asthma in the Emergency Service. J. Pediatr. 2018; 194: 204-10.
7. The British Thoracic Society (BTS), National Institute for Health and Care Excellence (NICE) and Scottish Intercollegiate Guidelines Network (SIGN) on diagnosing, monitoring and managing asthma in adults, young people and children. Revised november 2024. Disponible en: https://rightdecisions.scot.nhs.uk/asthma-pathway-bts-nice-sign-sign-244/managingacuteasthma/management-of-acute-asthma-in-children/initial-treatment-of-acute-asthma-inchildren/
8. Barnett PL et al. Intravenous versus oral corticosteroids in the management of acute asthma in children. Ann Emerg Med. 1997;29:212-7
9. J. Benito, S. Mintegi Urgencias pediátricas. Guía de actuación, 3ª edición. 2024, Madrid. Editorial médica panamericana.
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13. Paniagua N, Lopez R, Munoz N, Tames M, Mojica E, Arana-Arri E, et al. Randomized trial of dexamethasone versus prednisone for children with acute asthma exacerbations. J Pediatr. 2017; 191: 190-6.
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La crisis de asma es un empeoramiento repentino o progresivo de los síntomas:
Hay síntomas que nos avisan de que una crisis puede ser grave:
Las señales de peligro indican que hay que solicitar asistencia médica inmediatamente.
Si sabes controlar las crisis, la duración de los síntomas será menor y mejorará tu calidad de vida.
Protocolos del GVR (P-GVR-2)
Autor: Grupo de Vías Respiratorias de la Asociación Española de Pediatría de Atención Primaria.
Redactores: Alberto Bercedo Sanz; Isabel Úbeda Sansano; Juan Carlos Juliá Benito; Manuel Praena Crespo.
Revisión por pares: Isabel Mora Gandarillas; Águeda García Merino; José Antonio Castillo Laita; Carmen Rosa Rodríguez Fernández-Oliva; Maite Asensi Monzó; Isabel Reig Rincón de Arellano; Pilar Ortiz Ros; María Ángeles Carrasco Azcona; María Gimena Hernández Pombo; María Teresa Guerra Pérez; Cinta Valldepérez Baiges; Lidia Martínez Virumbrales; María Camino Serrano; Jessica Belles Miralles; Inmaculada Correa Ruíz; Enrique Llerena Santacruz.
Fecha de publicación: 2 de febrero de 2025
La medición objetiva de la función pulmonar es, junto con la clínica, el pilar del diagnóstico del asma, siendo la espirometría forzada el método básico para el estudio de la función pulmonar en el niño. Es una prueba fisiológica que mide el volumen máximo de aire que un sujeto puede inspirar y espirar con el máximo esfuerzo. Permite medir los volúmenes y flujos que se generan en el curso de esta maniobra voluntaria forzada.
Se ha demostrado que es posible realizar una espirometría forzada con garantías en la mayoría de los niños preescolares siguiendo las recomendaciones publicadas por las guías internacionales, incluso se dispone de valores de referencia en niños españoles para este grupo de edad. El problema es que estos niños precisan mucho más tiempo, personal con una formación específica y programas de animación adecuados. Este es el motivo por el que, hasta el momento, no es factible su realización en Atención Primaria, donde se recomienda a partir de los 5–6 años de edad.
Es importante disponer de un espacio sin ruidos o elementos de distracción que permita, al paciente y al técnico responsable de su realización, concentrarse en la maniobra de la espirometría.
El equipo y material necesario para su realización consta de:
La pandemia COVID‑19 ha hecho necesario extremar las medidas de seguridad para la realización de la espirometría en Atención Primaria, debido al riesgo de contagio por aerosolización de secreciones respiratorias. Se aconseja disponer de salas amplias, con ventilación adecuada, superficies no porosas, lavabo, armarios cerrados y cableado protegido. Es recomendable el uso de pantallas faciales protectoras y mascarillas FFP2 homologadas por parte del técnico.
La espirometría exige una serie de condiciones mínimas para garantizar la fiabilidad de los parámetros obtenidos. Antes de realizarla, coincidiendo con la citación, es aconsejable dar recomendaciones verbales y escritas (Anexo 1) para evitar el uso de fármacos broncodilatadores, comidas copiosas, ejercicio físico, tabaco o alcohol en las horas previas.
Debe indagarse sobre síntomas respiratorios o de infección por coronavirus y otros antecedentes epidemiológicos recientes. El día de la prueba se debe volver a preguntar sobre el estado del paciente y el consumo de medicamentos u otras circunstancias que puedan interferir o contraindicar la prueba. Si el paciente presenta dolor torácico durante la maniobra, la espirometría debe interrumpirse.
El técnico debe haber recibido formación y entrenamiento suficiente, conocer los criterios de aceptabilidad y repetibilidad, los errores posibles, el funcionamiento del aparato y las técnicas de limpieza y mantenimiento del sistema.
La curva flujo-volumen representa el flujo de aire en el eje de las ordenadas y el volumen de aire en las abscisas (Figura 3). La curva tiene un ascenso rápido, con una pendiente muy pronunciada, hasta que alcanza un pico, llamado pico de flujo espiratorio y luego una caída suave, prácticamente lineal sin irregularidades, hasta cortar el eje del volumen.
Dentro de estas curvas, utilizando la nomenclatura de la ERS (European Respiratory Society) y ATS (American Thoracic Society)3,4,15,16, los parámetros más importantes son: la capacidad vital forzada (FVC), el volumen espiratorio forzado en el primer segundo (FEV1), el cociente FEV1/FVC, el flujo espiratorio forzado entre el 25% y el 75% de la FVC (FEF25-75), el flujo espiratorio pico (PEF) y el tiempo de espiración forzada (FET) (Figura 4).
Los niños menores de 6 años son capaces de vaciar, en una espiración forzada, su volumen pulmonar total en menos tiempo que los mayores y adultos. En ellos se ha propuesto la inclusión del FEV0,5 (volumen espiratorio forzado a los 0,5 segundos) o el FEV0,75 (volumen espiratorio forzado a los 0,75 segundos) como valores más útiles que el FEV1, ya que en ocasiones el FET de estos niños puede ser tan corto como de un segundo.
Algunos autores consideran que el valor del FEV6 (volumen espiratorio forzado a los 6 segundos), es equiparable al de la FVC en aquellos pacientes que precisen más de 6 segundos para exhalar completamente el aire de sus pulmones. Tanto el FEV6 como la relación FEV1/FEV6 tienen mayor utilidad en las espirometrías de adultos que en la edad pediátrica, ya que como se ha dicho, los niños, sobre todo los más pequeños, suelen finalizar la espiración completa en menos tiempo.
Cuando los flujos espiratorios forzados (FEF25-75) son bajos con FEV1, FVC y FEV1/FVC normales, hay que revisar la calidad de la maniobra de espiración forzada y detectar si han existido artefactos o esfuerzo espiratorio submáximo. Habitualmente estos flujos espiratorios forzados no añaden más información diagnóstica en el estudio de la espirometría cuando los otros parámetros son normales, por tanto, no se valoran en la toma de decisiones.
No debe confundirse el cociente FEV1/FVC con el índice de Tiffeneau, que se define como el cociente entre el FEV1 y la VC (capacidad vital), obtenida en una maniobra de espirometría simple lenta, no forzada.
Hay 3 elementos clave para obtener resultados de alta calidad en la espirometría: exactitud y precisión de los aparatos, que el técnico esté entrenado, motivado y sepa estimular al paciente para obtener el máximo rendimiento y que éste sea capaz de realizar maniobras aceptables y repetibles.
No se debe interpretar una prueba que, por mal realizada, pueda ser capaz de inducir a un error. Se considera necesario cumplir dos tipos de criterios (de aceptabilidad y de repetibilidad)3,4,7,8 para considerar que una espirometría se ha realizado correctamente:
a) Criterios de aceptabilidad
- El inicio de la espiración, tras la inspiración máxima, ha sido rápido y sin indecisión.
- La maniobra se ha realizado con un esfuerzo adecuado. Con espiración continua y sin rectificaciones hasta expulsar todo el aire.
- Sin tos o maniobra de Valsalva o cierre de glotis.
- Sin fugas ni obstrucción en la pieza bucal.
- Comienzo con volumen extrapolado menor o igual del 5% de la FVC o 0.100 L (en preescolares inferior al 12,5% de la FVC o 0,08 L).
- Consecución de una meseta al final de la espiración, fácil de visualizar en la curva volumen/tiempo.
- Tiempo de espiración forzada (FET): Según las recomendaciones actuales de la ERS/ATS3, ya no es necesario que se alcance un FET mínimo para considerar la maniobra aceptable. Lo fundamental es que el técnico observe que la espiración ha sido completa y no haya finalizado antes de expulsar todo el aire. Esto también se refleja en la meseta de la curva volumen/tiempo.
De forma orientativa se considera un tiempo espiratorio aproximado ≥ 2 segundos en niños entre 6-8 años, ≥ 3 segundos en niños entre 8-10 años y ≥ 6 segundos en niños mayores de 10 años. En los niños menores de 6 años debe intentarse que la duración de la maniobra no sea inferior a 1 segundo.
Otros datos a tener en cuenta de las gráficas espirométricas (especialmente en la curva flujo/ volumen) son: deben tener una forma apropiada, libres de artefactos, sin perdidas y sin inicio retrasado o finalización prematura. En la curva flujo/volumen la finalización será adecuada cuando se observa que la curva “aterriza” suavemente y no cae o se interrumpe de forma brusca.
Se necesita un mínimo de 2-3 maniobras aceptables. Los criterios de aceptabilidad para el FEV1 y FVC deben considerarse por separado y no necesariamente se toman de la misma maniobra. En el caso del FEV1 solo se tiene en cuenta el primer segundo, mientras que la FVC se valora durante toda la maniobra espirométrica.
b) Criterios de repetibilidad
Una prueba de espirometría forzada en niños requiere un mínimo de 2 maniobras aceptables, según los criterios antes descritos, sin un máximo recomendado. En adolescentes se realizarán un mínimo de 3 maniobras aceptables, con un máximo de 8, dejando entre ellas el tiempo suficiente para que el paciente se recupere del esfuerzo3,4.
Se considera que las maniobras cumplen criterios de repetibilidad cuando:
c) Obtención de los parámetros
En la actualidad, prácticamente todos los espirómetros evalúan de forma automática la calidad de la maniobra y seleccionan la mejor, aunque se aconseja verificar si la selección es adecuada o realizar la selección de los mejores resultados de forma manual.
Antes de leer una espirometría siempre hay que tener en cuenta la impresión del técnico y comprobar, en primer lugar, la validez de las curvas.
Tras confirmar que las maniobras realizadas cumplen los criterios de aceptabilidad y de repetibilidad, se pasará a valorar los parámetros espirométricos, que se expresan porcentualmente respecto a valores de población sana de referencia, excepto para el cociente FEV1/FVC que, a diferencia del resto de parámetros, se tiene en cuenta el propio valor obtenido del paciente. Lo correcto es describirlo como fracción decimal, no se debe expresar como porcentaje del valor de referencia3,4,15,16.
En el niño, la relación FEV1/FVC se correlaciona mejor con el grado de obstrucción y la gravedad del asma que el FEV1, considerado el patrón oro.
Valores espirométricos en pediatría:
Actualmente existen dos formas de interpretar las espirometrías: el uso de un valor o punto de corte fijo respecto al de referencia, o el de las ecuaciones de la Global Lung Function Initiative (GLI) con el Límite inferior de la normalidad (LIN) y el Z-Score.
- FEV1/FVC se considera normal mayor de 0,80 (en niños preescolares mayor de 0,90). Este cociente es el parámetro que se utiliza para describir un patrón obstructivo, cuando su valor está por debajo de la cifra considerada normal. Sin embargo, no existe un consenso claro sobre cuál es el valor normal.
La guía GINA (Global Initiative for Asthma)1, establece como normalidad el valor mayor de 0,75-0,80 en adultos y adolescentes y mayor de 0,90 en niños. Define obstrucción bronquial por debajo de estas cifras. La GEMA (Guía Española para Manejo del Asma)2 define la obstrucción ante un cociente de FEV1/FVC menor de 0,85- 0,9 en niños y menor de 0,7 en adultos. Si se utilizan estos puntos de corte de normalidad fijos (0,85 ó 0,90 para los niños), posiblemente exista una sobrestimación de la obstrucción. Un estudio reciente, con espirometrías realizadas en pacientes de 6-18 años, ha demostrado una sobreestimación de la obstrucción del 57,4% si se utilizan criterios de GINA (FEV1/FVC de 0,9) y del 26,2% según GEMA (FEV1/FVC de 0,85), al comparar los datos con los valores obtenidos del LIN y el Z-Score, en la misma población17. Así mismo, en otro estudio realizado en niños en edad escolar de 5 a 16 años del Reino Unido con sospecha o diagnóstico de asma, al comparar los datos espirométricos usando un punto de corte fijo de FEV1/FVC de 0,8 con los valores obtenidos del LIN, la sobreestimación de la obstrucción fue del 6,4%18.
- FEV1 y FVC se consideran normales valores iguales o superiores al 80% de sus valores teóricos.
- FEF25-75 es considerado normal el igual o superior al 65% de su valor teórico.
Estos valores porcentuales son sólo aproximaciones del LIN, que se acerca al percentil 5 o dos desviaciones estándar de los valores teóricos o de referencia. Por tanto y para mayor exactitud, a la hora de interpretar los resultados de la espirometría, actualmente se aconseja conocer el LIN de los valores de referencia según sexo, edad, etnia y talla para cada uno de los parámetros y considerar que la espirometría es normal cuando sus valores son superiores a éste. El LIN en la edad pediátrica está alrededor del 80% del valor teórico del FEV1 y FVC. Del 0,75-0,90, según la edad, para la relación FEV1/FVC y de aproximadamente el 60-65% para el FEF25-75.
Los nuevos espirómetros han integrado ya los valores del LIN en su software y han comenzado a incorporar otra forma de expresar los resultados espirométricos y su diferencia con los valores teóricos, que es el número Z-Score o número de desviación estándar obtenido. Así, en una distribución normal de los resultados, el promedio de todos los Z-Score sería 0 y correspondería a la media o percentil 50 y al 100% del valor teórico. El rango normal oscilaría entre -1,96 Z-Score a +1,96 Z-Score. Los Z-Scores ofrecen la oportunidad de interpretar los datos obtenidos independientemente de la edad, talla, sexo y grupo étnico a través de un pictograma19 (Figura 6). En el estudio de la función pulmonar se consideran patológicos, los valores obtenidos del paciente, si están por debajo del Z-Scores -1,64, que corresponde al LIN o percentil 5.
*Disponible en: https://publications.ersnet.org/content/breathe/9/6/462
En nuestro medio, aunque se han descrito valores de función pulmonar en distintas regiones y tramos de edad, en general se recomienda utilizar los valores de referencia de la Sociedad Española de Neumología y Cirugía Torácica (SEPAR), descritos por Casan, para niños españoles de raza caucásica (rango 6-20 años)20 o bien, según el software disponible del espirómetro, utilizar los valores de referencia multiétnicos (rango 3-95 años) de GLI descritos por Quanjer et al.21,22 en 2012, con LIN y Z-Score, que han solventado las limitaciones étnicas y ampliado el rango de edad de otros valores de referencia descritos en 2008 (“All ages” rango 4-80 años)23 .
La ventaja de la utilización de las ecuaciones y valores de referencia de GLI-2012 es la aplicación de las mismas en todas las edades y diferentes grupos étnicos desde la edad preescolar hasta la vida adulta, sin discontinuidad ni saltos o cambios de los valores de referencia. Su implementación y validación en las diferentes poblaciones, incluidos niños preescolares españoles24, se está implementando con muy buenos resultados. Para reducir el riesgo de clasificar mal a los pacientes, actualmente se recomienda usar el LIN y Z-Score3,4,25.
La aplicación de la calculadora espirométrica para las ecuaciones GLI-2012, disponible en la Global Lung Function Initiative26, es muy útil en la consulta diaria para el cálculo de los valores de LIN y Z-Score si no están en el software espirómetro. (Figura 7).
Disponible en: https://gli-calculator.ersnet.org/
La espirometría forzada permite clasificar las alteraciones ventilatorias6,7 (Tabla 3) en:
a) Tipo obstructivo:
b) No obstructivo (restrictivo):
c) Tipo mixto:
El test de broncodilatación consiste en repetir la espirometría forzada, después de administrar un fármaco broncodilatador, para tratar de demostrar la reversibilidad de la obstrucción al flujo aéreo respecto a la situación basal7,8,27,28. Es imprescindible su realización en el diagnóstico de asma y según las últimas recomendaciones se recomienda en todos los niños con FEV1 y/o FEV1/FVC < LLN ó < 80% del valor teórico de referencia29.
Ejecución:
1. Realizar la espirometría forzada en situación basal.
2. Administrar el fármaco broncodilatador:
- dosis: salbutamol 400 mcg (4 pulsaciones intercaladas por 30 segundos).
- sistema: inhalador en cartucho presurizado con cámara de inhalación.
3. Permanecer en reposo durante 10- 15 minutos.
4. Realizar la espirometría forzada posbroncodilatación.
Expresión de los resultados:
1. La variable espirométrica empleada en la demostración de la reversibilidad es el FEV1.
2. En la actualidad, se considera que la mejor manera de valorar la respuesta broncodilatadora es el cambio porcentual respecto al valor teórico del FEV1 ya que este índice no depende de la edad, talla ni del calibre bronquial.
Interpretación:
1. En niños se considera positivo cuando el incremento del FEV1 es >12 % y/o ≥ 200 ml respecto al valor basal o un incremento del FEV1 del 9% en relación con el valor teórico.
En adultos se considera positivo un incremento del FEV1 ó FVC ≥ 12% y ≥ 200 ml con respecto al valor basal según GINA y un FEV1 ó FVC >10% en relación con el valor teórico según ERS.
2. La prueba broncodilatadora negativa no excluye el diagnóstico de asma.
El test de carrera libre es una prueba de broncoprovocación no específica. Trata de demostrar la respuesta obstructiva exagerada generada con el ejercicio físico28,29,30.
En AP está indicado para la valoración de los síntomas sugerentes de asma relacionados con el ejercicio físico (sibilancias, fatiga, tos, necesidad de pararse para respirar).
El diagnóstico de BIE (broncoespasmo inducido por el ejercicio) debe establecerse por los cambios de la función pulmonar (FEV1) tras el ejercicio y no en base a los síntomas. Los síntomas descritos anteriormente no son sensibles ni específicos para identificar a aquellos pacientes con BIE. Éste se puede presentar en pacientes sin síntomas y en cambio, otros con síntomas respiratorios con el ejercicio, no tendrán BIE.
Ejecución:
1. Realizar la espirometría forzada basal.
2. Carrera libre:
- duración 6 minutos
- intensidad suficiente para alcanzar una frecuencia cardiaca superior al 85% de la frecuencia máxima para su edad (210 menos la edad en años).
- finalización brusca.
3. Realización de espirometrías seriadas después del ejercicio.
- secuencia: iniciar a los 0-2 minutos de cesar el esfuerzo y repetir a los 5, 10, 15 y opcionalmente a los 20 y 30 minutos (salvo que el FEV1 baje de forma significativa en un tiempo inferior, momento en el que se suspenderá la prueba y se le administrará un broncodilatador al paciente).
- la máxima broncoobstrucción suele ocurrir entre 3 y 15 minutos después de finalizar el ejercicio.
Expresión de los resultados:
1. La variable espirométrica empleada para valorar la hiperrespuesta es el FEV1.
2. El resultado se expresa como el cambio porcentual respecto al valor basal del FEV1.
Interpretación:
1. Se considera positivo el descenso porcentual del FEV1 tras el ejercicio > 10%, respecto al valor basal. La GINA considera positivo un descenso del FEV1 > 12% con respecto al valor teórico en niños de 6 a 11 años y un descenso del FEV1 >10% y >200 ml con respecto al valor basal en adolescentes y adultos.
2. Un test de carrera libre negativo no excluye el diagnóstico de asma inducido por el ejercicio.
• Diagnóstico funcional del asma1-4,31,32
- Detección del patrón obstructivo.
- Demostración de la reversibilidad (prueba de broncodilatación).
- Demostración de la hiperrespuesta bronquial (test de ejercicio).
• Clasificación de la gravedad del asma2 (Tabla 4).
• Clasificación de la gravedad de la agudización del asma2 (Tabla 5).
• Seguimiento evolutivo de la enfermedad y de la respuesta al tratamiento farmacológico.
El uso de la espirometría es un indicador de calidad en AP para el estudio y seguimiento del asma en pediatría31,33. Está indicada en:
1. La valoración inicial del diagnóstico de asma.
2. Después de iniciar el tratamiento, una vez que los síntomas se han estabilizado.
3. Durante periodos de pérdida progresiva o prolongada del control del asma.
4. Si el asma está activa con síntomas en el último año o con tratamiento se recomienda al menos una vez al año, o con mayor frecuencia en función de la gravedad y respuesta terapéutica.
La Pandemia COVID-19 ha obligado a extremar las medidas de limpieza y desinfección de los componentes y accesorios del espirómetro. No obstante, independientemente de la pandemia, se recomienda siempre una desinfección de alto nivel34. Esta incluye una limpieza previa con detergente líquido enzimático específico y una desinfección con un desinfectante antimicrobiano que cumpla la normal UNE EN 14476 de todo el material no desechable que ha estado en contacto con las mucosas del paciente.
Es recomendable el uso de boquillas y filtros antibacterianos y antivíricos desechables. Se debe realizar la limpieza y desinfección de superficies y componentes del espirómetro entre un paciente y otro o al final de la jornada según el tipo de material9 (Tabla 6), respetando los tiempos de ventilación y secado, al menos 15 minutos, y seguir las indicaciones del servicio de salud correspondiente. En caso de pacientes potencialmente infecciosos, se recomienda citarlos a última hora.
Las piezas del espirómetro se desmontarán siguiendo las instrucciones del fabricante. Las superficies o partes del equipo que no puedan sumergirse se limpiarán diariamente, o cuando existen restos de material biológico, con un paño húmedo con detergente enzimático, posterior aclarado y secado y finalmente utilizar el desinfectante antimicrobiano. Las pinzas nasales, si son utilizadas, se limpiarán con agua y detergente y posterior desinfectante en caso de no ser desechables. Los tubos, las conexiones y las boquillas no desechables, se limpiarán sumergiéndolos en agua que contenga un detergente enzimático durante el tiempo que recomiende el fabricante y posteriormente se aclararán con agua tibia para proceder a la desinfección posterior, dejando secar al aire.
En el caso de usar sensores no desechables, es preferible que estos sean aclarados con agua destilada, no debajo del grifo con agua tibia, para evitar el depósito de sales que podría dañar el neumotacógrafo o la turbina y acarrear un mal funcionamiento posterior.
Ejemplos de productos de limpieza son, entre otros, los detergentes enzimáticos Instrunet EZ+T® o Prolystica®. De desinfección: Instrunet Anyoxide 1000®, Resert XL HD®, PeraSafe®, o Instrunet FA Concentrado®.
Para más información sobre la desinfección de alto nivel se puede consultar las recomendaciones de prevención de infección por coronavirus en las unidades de función pulmonar de los diferentes ámbitos asistenciales, realizado por la Sociedad Española de Neumología y Cirugía Torácica y la Sociedad Española de Neumología Pediátrica9.
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