PATOLOGÍAS RESPIRATORIAS RELACIONADAS CON EL EJERCICIO

Protocolo del Grupo de Vías Respiratorias (P‑GVR‑12)
Publicado: 3 de octubre de 2024

Autores: Grupo de Vías Respiratorias de la AEPap
Redactores: María Camino Serrano, Águeda García Merino, Maite Asensi Monzó
Revisión por pares: Isabel Mora Gandarillas, Pilar Ortiz Ros, José Antonio Castillo Laita, Manuel Praena Crespo, Lidia Martínez Virumbrales, Alberto Bercedo Sanz, Juan Carlos Juliá Benito, Isabel Úbeda Sansano, Carmen Rosa Rodríguez Fernández Oliva, Mª Teresa Guerra Pérez, Gimena Hernández Pombo.

1. Introducción y justificación

La actividad física diaria y el deporte son esenciales para mantener una vida sana, siendo una recomendación universal y cada vez más extendida en el día a día de la consulta del pediatra de Atención Primaria (AP). Sin embargo, los síntomas respiratorios inducidos por la actividad física afectan con frecuencia a los niños en edad escolar y adolescentes, teniendo en ocasiones como resultado el cese de la actividad1.

La patología que con más frecuencia produce síntomas respiratorios en relación con la actividad física es el broncoespasmo inducido por el ejercicio (BIE) que se define como un estrechamiento transitorio de las vías respiratorias inferiores después del ejercicio físico en presencia o ausencia de asma clínicamente reconocida. No obstante, se deben considerar otras posibles causas en el diagnóstico diferencial, particularmente en pacientes que no tienen manifestaciones de asma, tienen una espirometría inicial normal y no obtienen ningún beneficio del tratamiento previo al ejercicio con broncodilatadores. Entre estas se encuentran la obstrucción laríngea inducible por ejercicio (OLIE), la laringomalacia, la anafilaxia inducida por el ejercicio, la enfermedad pulmonar intersticial, el mal acondicionamiento cardiovascular debido a la falta de entrenamiento y la tos crónica inespecífica2.

El objetivo de este protocolo es presentar las enfermedades respiratorias que con más frecuencia producen síntomas en relación con el ejercicio físico y plantear un algoritmo de manejo en la consulta de Pediatría de AP ante pacientes con esta clínica.

 

2. Patologías respiratorias relacionadas con el ejercicio

2.1. Broncoespasmo inducido por ejercicio

Epidemiología

La prevalencia estimada del BIE varía según la población estudiada. Puede estar presente entre el entre el 5 y el 20% de la población general. En comparación, hasta el 90% de los pacientes con asma sintomática tienen algún grado de BIE3-4. La prevalencia es mayor en atletas, escolares y adolescentes, en el sexo femenino, en entornos urbanos y en afroamericanos y asiáticos5. La aparición del BIE depende del deporte que se practique (tabla 1)

Tabla 1. Deportes según riesgo de producir BIE

tabla 1 pat ejercicio

Patogenia

El ejercicio, especialmente el ejercicio intenso, causa hiperventilación que a su vez provoca sequedad de las vías respiratorias, que precisan humidificar y calentar grandes volúmenes de aire durante un corto intervalo de tiempo. Su deshidratación y enfriamiento, originados por las altas tasas de ventilación, conducen a aumento en la osmolaridad de su superficie. Este aumento de la osmolaridad de las vías respiratorias se ha postulado como inductor de la degranulación de los mastocitos y de la liberación de mediadores como prostaglandinas (PGs), leucotrienos (LTs) e histamina, lo que conduce a la broncoconstricción característica del BIE. Este ambiente hiperosmolar facilitaría posteriormente un proceso inflamatorio mediado por la participación de linfocitos, eosinófilos, células epiteliales y neutrófilos5,6,7. Por tanto, los determinantes más importantes de la respuesta broncoconstrictora al ejercicio y su gravedad son el contenido de agua del aire inspirado y el nivel de trabajo logrado y sostenido durante el ejercicio. 

Clínica

Los pacientes con BIE suelen tener una broncodilatación inicial durante los primeros minutos de ejercicio, seguida de una broncoconstricción, que aunque puede iniciarse durante el propio ejercicio físico, habitualmente comienza unos minutos después de finalizado, alcanzando su punto máximo a los 10 y 15 minutos y resolviéndose en torno a los 60 minutos. Los síntomas típicos son dificultad para respirar, opresión en el pecho y tos. La ronquera o el estridor asociados son poco comunes. Entre los pacientes con asma atópica y sensibilización a alérgenos inhalados, puede ser más probable que ocurra BIE cuando el ejercicio incluye exposición al alérgeno relevante8.

Diagnóstico

Se basa en la combinación de síntomas clínicos compatibles y la demostración de limitación reversible del flujo de aire en respuesta al ejercicio mediante una prueba de esfuerzo con espirometrías pre y post ejercicio. En pacientes con asma diagnosticada y síntomas típicos después del ejercicio, es posible que no se necesite una prueba de esfuerzo a menos que los síntomas no se resuelvan o no se prevengan con el tratamiento previo con beta-agonistas inhalados9.

2.2. Obstrucción laríngea inducible por el ejercicio

La obstrucción laríngea inducible (OLI), previamente denominada disfunción de cuerdas vocales (DCV), fue descrita por primera vez en 198310. Se refiere a un cierre laríngeo inadecuado o “paradójico” sin una causa estructural o neurológica aparente. Esta obstrucción laríngea inducible puede producirse por ejercicio (OLIE), aunque también se ha descrito asociada a otros inductores como el aire frío, reflujo gastroesofágico, humo, polvo u olores11. En este documento nos centraremos en las características de la OLIE.

Epidemiología

Es una afección común entre adolescentes y atletas adultos jóvenes, con estimaciones de prevalencia en el rango del 5 al 8%. Generalmente más común entre las mujeres que entre los hombres; en un estudio, la proporción entre mujeres y hombres fue de 3,41 (IC del 95%: 1,66-6,97)12.

Patogenia

El mecanismo preciso de OLIE no está bien caracterizado y varios factores pueden contribuir a ello:

  • Factores anatómicos como el tamaño, laxitud o la flexibilidad de las vías respiratorias: en cuanto al tamaño, se ha informado que los pliegues ariepiglóticos y los tubérculos cuneiformes hacen que la abertura supraglótica sea relativamente más estrecha en adolescentes que en adultos11. Además, el antecedente de laringomalacia congénita se ha relacionado con OLIE en la adolescencia13.
  • Factores neurológicos: en un estudio en el que se evaluó la sensibilidad laríngea en 59 adolescentes y adultos jóvenes con OLIE, se observó una sensibilidad laríngea reducida en el 80% de la muestra, coincidiendo en estos una mayor sintomatología de reflujo gastroesofágico (RGE), planteándose como factores etiológicos de la enfermedad14.
  • Factores psicológicos: Cuando están presentes, no está claro si las alteraciones conductuales, como el trastorno obsesivo-compulsivo (TOC) y otros trastornos del espectro de la ansiedad, están causalmente relacionadas con la enfermedad o son asociaciones no relacionadas. Posiblemente, las reacciones de pánico sean una respuesta a la sensación de asfixia por la obstrucción laríngea, en lugar de un factor contribuyente15. También se asocia con frecuencia con factores estresantes sociales y emocionales.

Sin embargo, revisiones recientes consideran la OLIE como un trastorno funcional que puede relacionarse con el papel del cierre laríngeo en la protección de la tráquea y los pulmones16.

Clínica

Las características clínicas típicas incluyen sibilancias, disnea y tos. Sin embargo, el síntoma principal de la OLIE es el estridor inspiratorio acompañado de dificultad respiratoria que se produce durante el ejercicio, siendo máximo durante el ejercicio físico extenuante, en contraste con la BIE, en la que los síntomas normalmente pueden alcanzar su punto máximo hasta 20 minutos después de la interrupción del ejercicio. También puede existir estridor espiratorio debido a la aducción durante la espiración de las cuerdas vocales; y a veces refieren opresión torácica y sensación de nudo en la garganta. En ocasiones esta clínica puede estar asociada con dificultad respiratoria grave, hiperventilación y/o reacciones de pánico11.

Diagnóstico

Se debe demostrar la obstrucción laríngea a nivel glótico o supraglótico durante la realización de ejercicio físico.

La espirometría basal es útil para identificar procesos que coexisten con OLIE, como el asma. La limitación del flujo de aire espiratorio, en particular si es reversible con broncodilatador inhalado sugeriría asma, mientras que la limitación fija del flujo de aire inspiratorio en reposo sugiere obstrucción de las vías respiratorias extratorácicas, posiblemente debido a parálisis de las cuerdas vocales, tumor subglótico o de las cuerdas vocales, o estenosis subglótica. Por tanto, la espirometría antes y después del ejercicio no es útil para diagnosticar OLIE17.

3. Diagnóstico. Pruebas funcionales

3.1. Espirometría con prueba de esfuerzo

La prueba de broncoprovocación inducida por ejercicio puede realizarse mediante carrera libre, bicicleta ergométrica o tapiz rodante, según la disponibilidad de equipo en el centro (ver documento técnico de espirometría). 

En cualquiera de estas modalidades el paciente deberá inhalar aire con una humedad ambiental menor del 50% y una temperatura menor de 25 °C, utilizando unas pinzas nasales para conseguir una respiración bucal. El ejercicio debe durar de 6 a 8 minutos (hasta 6 minutos en menores de 12 años) y debe tener un inicio y una finalización rápidos. Para la monitorización de la intensidad del ejercicio en niños puede utilizarse la frecuencia cardiaca, manteniendo una frecuencia cardiaca entre el 80 y el 90% de la máxima teórica (220-edad en años) durante los 4 o 6 últimos minutos18,19.

Con independencia del método elegido, antes del inicio de la prueba será necesario realizar una espirometría basal y al finalizar varias espirometrías seriadas con la siguiente secuencia: a los 0-2 minutos de cesar el esfuerzo, a los 5, 10, 15 y opcionalmente a los 20 y 30 minutos (salvo que el FEV1 baje de forma significativa en un tiempo inferior, momento en el que se suspenderá la prueba y se le administrará un broncodilatador al paciente).  La máxima broncoconstricción suele ocurrir entre 3 y 15 minutos después de finalizar el ejercicio.  Se considera que la prueba es positiva cuando el descenso del volumen espirado máximo en el primer segundo de la espiración forzada (FEV1) disminuye más del 12% (>10% en adolescentes y adultos)20. 

Si el paciente presenta disnea o no recupera su FEV1 basal a los 30 minutos, se debe administrar salbutamol inhalado valorando la respuesta broncodilatadora posterior por medio de una nueva espirometría forzada.

3.2. Laringoscopia continua durante el ejercicio (LCE)

Se considera la prueba de elección para el diagnóstico OLIE (figura 1). Generalmente se realiza durante el ejercicio en cinta rodante o en bicicleta ergométrica con la diferencia, respecto a la prueba de esfuerzo simple, de que se inserta un laringoscopio flexible a través de la fosa nasal hasta la laringe en reposo, lo que permite la evaluación de las estructuras supraglótica y glótica durante el ejercicio. Se coloca la punta del endoscopio justo encima de los pliegues ariepiglóticos y la parte externa del laringoscopio se fija a un aparato de cabeza para mantenerlo en su lugar durante el ejercicio. El protocolo de ejercicio y tiempo de ejercicio no varía respecto a la prueba de esfuerzo simple21.

Figura 1. Laringoscopia continua durante el ejercicio (CLE) : la laringoscopia continua durante el ejercicio

fig 1 pat ejercicio

Imagen tomada de: Halvorsen T et al. Inducible laryngeal obstruction: an official joint European Respiratory Society and European Laryngological Society statement. Eur Respir J. 201711.
1) Primero se coloca el fibrolaringoscopio por vía nasal hasta visualizar cuerdas vocales.
2) Se coloca casco donde se fija el laringoscopio. Se podría fijar directamente a la fosa nasal con esparadrapo.
3) Realización de prueba de esfuerzo sobre cinta con visualización directa de la laringe

 

La prueba nos debe dar la siguiente información:

1) La ubicación de la obstrucción, es decir, supraglótica (las regiones aritenoides, epiglotis o cuerdas vocales falsas), glótica (las cuerdas vocales verdaderas) o tanto supraglótica como glótica.

2) La fase del ciclo respiratorio durante la cual está presente la obstrucción, es decir, inspiratoria, espiratoria o tanto inspiratoria como espiratoria.

3) Tiempo en la aparición de la clínica y si existe la obstrucción.

4) La resolución de la obstrucción visible laringoscópicamente después del cese de la exposición al inductor (si la obstrucción se vuelve visible durante la exposición), es decir, resolución rápida en 5 min o resolución lenta en >5 min22.

 4. Tratamiento

4.1. Broncoespasmo inducido por ejercicio

No farmacológico

  • Como para todos los pacientes con asma, la educación sobre el autocontrol del asma es esencial: asesoramiento sobre medidas medioambientales, técnica de uso de inhaladores y el uso de un plan de acción escrito para el control del asma y el manejo de las exacerbaciones, además del seguimiento regular.
  • Las barreras mecánicas como las mascarillas, aunque no siempre son bien toleradas, pueden ayudar a reducir los efectos de la exposición al aire frío en atletas de deportes de invierno o la inhalación de partículas contaminantes del aire23.
  • Un calentamiento previo al ejercicio (es decir, ejercicio precompetitivo de baja intensidad o de intensidad variable) puede resultar en una reducción de la broncoconstricción durante el ejercicio. Esto se atribuye a un “período refractario” inducido por la liberación de prostaglandinas protectoras y por un aumento de tolerancia del músculo liso bronquial a los efectos de los mediadores, durante el cual es menos probable que las vías respiratorias se contraigan después de unas 2 horas del inicio del ejercicio24.

Farmacológico

El tratamiento farmacológico del BIE se ha estudiado principalmente en pacientes con BIE y asma subyacente. Las opciones terapéuticas para pacientes con BIE como única manifestación de hiperreactividad de las vías respiratorias están menos estudiadas.

En general, si el BIE ocurre en pacientes con asma mal controlada, la estrategia más importante para reducirlo es mejorar el grado de control de la enfermedad con el tratamiento de mantenimiento necesario para ello. El tratamiento profiláctico de BIE antes del ejercicio, utilizando un betaagonista de acción corta (SABA), debe ser considerado en todos los pacientes con BIE, incluso si es la única manifestación de hiperreactividad9.

El tratamiento farmacológico del BIE se ha estudiado principalmente en pacientes con BIE y asma subyacente. Las opciones terapéuticas para pacientes con BIE como única manifestación de hiperreactividad de las vías respiratorias están menos estudiadas.

En general, si el BIE ocurre en pacientes con asma mal controlada, la estrategia más importante para reducirlo es mejorar el grado de control de la enfermedad con el tratamiento de mantenimiento necesario para ello. El tratamiento profiláctico de BIE antes del ejercicio, utilizando un betaagonista de acción corta (SABA), debe ser considerado en todos los pacientes con BIE, incluso si es la única manifestación de hiperreactividad9.

Tratamientos previos al ejercicio:

  • SABA (salbutamol o terbutalina): es la terapia más eficaz para el alivio rápido de la BIE. La pauta sería 1-2 inhalaciones de salbutamol en un inhalador de dosis medida (MDI) con cámara espaciadora o bien 1 inhalación de terbutalina en polvo seco (DPI) si es mayor y conoce la técnica, normalmente 15 minutos antes del ejercicio.
  • Una alternativa en niños mayores, y si conoce la técnica, es utilizar una combinación de budesónida y formoterol (160mcg/4,5 mcg), en polvo seco (DPI) 1 inhalación de 5 a 20 minutos antes del ejercicio25.
  • El bromuro de ipratropio generalmente no se utiliza para un alivio rápido ya que la broncodilatación es más tardía (inicio en 15 minutos y pico entre una y dos horas).
  • No se recomienda la administración de glucocorticoides inhalados (GCI) en monoterapia antes del ejercicio que sucede de forma ocasional.
  • En pacientes con intolerancia a los SABA (intolerantes a sus efectos adversos), se pueden utilizar otras estrategias, incluido el ajuste del tipo o la dosis de SABA o uso de tratamientos alternativos:
    • Antagonistas de los receptores de leucotrienos (ARLT): su larga vida media permite la administración una vez al día con una protección de hasta 12 horas. Los niños con BIE pueden representar un desafío terapéutico, porque tienden a hacer ejercicio de manera intermitente durante el día y a menudo descuidan la premedicación con un SABA inhalado. Los ARLT son una opción eficaz en este contexto. Si bien los ARLT se pueden utilizar para prevenir el BIE, los pacientes deberán tener un SABA siempre disponible para un alivio rápido en caso de que aparezcan los síntomas, ya que los ARLT no son útiles una vez establecida la obstrucción26.
    • Para los pacientes con BIE y sensibilización alérgica que continúan teniendo síntomas a pesar de usar un SABA inhalado antes del ejercicio, o que requieren un SABA inhalado diariamente o con mayor frecuencia, la American Thoracic Society (ATS) sugiere la administración de un antihistamínico oral (recomendación débil, evidencia de calidad moderada)27.
    • Si el paciente asmático con BIE tiene rinitis alérgica persistente comórbida es necesario confirmar el cumplimiento del tratamiento con corticoide nasal u otros medicamentos pautados para su rinitis.

Tratamiento de mantenimiento (figura 2). Cuando los SABA se usan de manera regular pierden efectividad y en este caso habría que plantear un tratamiento controlador diario.

Figura 2: Escalones terapéuticos del tratamiento de mantenimiento

fig 2 pat ejercicio

Además, cuando el BIE es refractario a la premedicación con un SABA, la causa suele ser un control deficiente del asma y el tratamiento más eficaz para lograr el control del asma implica terapias escalonadas apropiadas5-25-27.

  • Administración diaria de un GCI (recomendación fuerte, evidencia de calidad moderada) o bien administración diaria de un ARLT (recomendación fuerte, evidencia de calidad moderada). Pueden pasar de 2 a 4 semanas después del inicio del tratamiento para ver una mejoría máxima. La elección entre estos agentes se realiza caso por caso dependiendo de las preferencias del paciente y la función pulmonar inicial.
  • Si las dosis bajas de GCI no logran el control del asma, se debe considerar la adición de otro fármaco controlador, preferiblemente un agonista betaagonista de acción prolongada (LABA).

4.2. Obstrucción laríngea inducible por el ejercicio

No farmacológico.

  • La verificación videograbada de la obstrucción laríngea puede ser valiosa, no sólo como herramienta de diagnóstico, sino también como medida terapéutica. Se ha informado que la simple observación de su propia laringe disfuncional es de ayuda en la mayoría de los pacientes con enfermedad leve o moderada28. Es importante en esa demostración de la patología tranquilizar al paciente y a sus familiares y explicar que la enfermedad es benigna y que sus niveles de oxígeno son normales a pesar de la intensa disnea. Se ha demostrado que esta estrategia ayuda a aliviar los síntomas de disnea en episodios agudos16.
  • Logopedia/fisioterapia/apoyo psicológico: cualquier método, como la logopedia, que centre la atención fuera de la laringe (por ejemplo, respiración nasal, respiración diafragmática) puede tener un efecto al distraer la atención de los problemas respiratorios y reorientar la atención hacia una tarea específica.
  • Los mecanismos psicológicos pueden tener amplias implicaciones para diversas presentaciones de la OLIE. Varios autores han informado sobre el tratamiento exitoso mediante psicoterapia.

Farmacológico.

  • Eliminación de irritantes: el RGE puede ser un desencadenante de la OLIE y, por lo tanto, algunos autores han informado que la terapia antirreflujo podría ser eficaz, pero existen controversias11.
  • Anticolinérgicos inhalados (bromuro de ipratropio) reducen los síntomas en la OLIE, aunque se necesitan ensayos controlados aleatorios realizados adecuadamente28.
  • Heliox: Se ha demostrado que alivia los síntomas durante un episodio de OLIE y los síntomas pueden permanecer resueltos después de la retirada del gas11.
  • Inyección de toxina botulínica en las cuerdas vocales: experiencia limitada. A partir de esta escasez de evidencia, no es posible determinar la seguridad y eficacia de las inyecciones de toxina botulínica. Además, las indicaciones para su uso siguen sin estar claras y se necesitan más estudios11.

Quirúrgico:

  • Supraglotoplastia: varios cirujanos otorrinolaringólogos han realizado cirugía supraglótica en pacientes con OLIE grave y problemas respiratorios clínicamente significativos. En conjunto, se han descrito <100 pacientes y todos los estudios informan beneficios. Sin embargo, la supraglotoplastia es un tratamiento exclusivo para la OLIE de localización supraglótica (es decir, no para las formas glóticas); por lo tanto, se respalda la importancia de las pruebas LCE para establecer la causa anatómica estructural subyacente en cada caso29. Además, hasta la fecha, no se han realizado ensayos controlados aleatorios de tratamiento quirúrgico y, de hecho, no se ha establecido ni la técnica quirúrgica óptima ni el resultado a largo plazo11.

5. Algoritmo diagnóstico-terapéutico

En la figura 2 se presenta el algoritmo diagnóstico-terapéutico de la patología respiratoria inducida por el ejercicio.

Figura 2. Algoritmo de manejo en la consulta de pediatría de Atención Primaria

fig 3 pat ejercicio

 

6. Conclusiones

  1. Las patologías respiratorias relacionadas con el ejercicio son frecuentes en edad escolar y adolescencia, limitando la actividad física en algunos casos. Los más prevalentes son el BIE y la OLIE.
  2. El BIE con frecuencia se asocia al asma, aunque puede aparecer de manera aislada.
  3. La prueba de elección para el diagnóstico del BIE es la espirometría con prueba de esfuerzo bien con carrera libre o tapiz/bicicleta ergométrica. Se considera positiva si en las espirometrías posteriores al ejercicio se demuestra una caída del FEV1 de 12% o más (>10% en adolescentes y adultos) . En pacientes con asma conocido y síntomas claros que presentan mejoría de la clínica con tratamiento previo al ejercicio con SABA no sería necesario la prueba de esfuerzo.
  4. El tratamiento inicial del BIE son los SABA inhalados 15 minutos antes del ejercicio, pero en caso de uso frecuente se debe plantear un tratamiento de mantenimiento escalonado.
  5. La OLIE es una obstrucción laríngea funcional cada vez más frecuente en adolescentes y adultos jóvenes. Lo más característico es el estridor inspiratorio durante el ejercicio, cediendo a los pocos minutos del reposo.
  6. La prueba de elección para el diagnóstico de la OLIE es la LCE, útil además de para localizar el nivel de obstrucción (glótica o supraglótica), también como medida terapéutica.
  7. La logopedia con control de la respiración es efectiva en el control de síntomas de la OLIE y, dentro del tratamiento farmacológico, se ha planteado tratamiento con bromuro de ipratropio inhalado, así como terapia antirreflujo.

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