6. Tratamiento

El tratamiento de la anafilaxia es la adrenalina intramuscular. Se debe administrar de forma inmediata y valorar la respuesta. Posteriormente se aplicarán otros tratamientos. De la rapidez en la forma de actuar dependerá el éxito del tratamiento.

Todos los centros sanitarios deberían disponer de un protocolo de actuación para el manejo inicial de la anafilaxia^13, (Figura 2) y los profesionales estar capacitados y actualizados en dichos tratamientos^{14 ,15.}

Figura 2. Protocolo de actuación ante una anafilaxia en Atención Primaria

 Además, como cualquier urgencia vital, la anafilaxia precisa de una rápida valoración inicial mediante el TEP (triángulo de evaluación pediátrico) (Figura 3  y tabla 5) y de la secuencia ABCDE, llevando a cabo las medidas necesarias para estabilizar al paciente si es preciso. Es necesario también solicitar ayuda y retirar el alérgeno responsable de la misma, si es posible.

Figura 3. Triángulo de Evaluación Pediátrico

Tabla 5. Triángulo de evaluación pediátrica (TEP). 

En el caso de estar ante un paciente estable y presentar solo síntomas cutáneos, considerar un menor umbral para la administración de adrenalina en tres circunstancias:

Si reacción grave previa.

Exposición a un alérgeno conocido.

Asma concomitante.

Todo niño que presente un episodio de anafilaxia, incluso si responde favorablemente al tratamiento, debe ser remitido a un centro hospitalario por la posibilidad de una anafilaxia bifásica y para asegurar y reforzar al alta que la familia reconocerá los síntomas y sabrá actuar en un episodio similar posterior.

6.1.- Adrenalina

Es el fármaco de elección y debe administrarse siempre lo más precozmente posible, antes que cualquier otra medicación, pues es el único fármaco que puede salvar la vida del paciente¹⁶. En los últimos años, el uso de adrenalina en el manejo de la anafilaxia se ha incrementado gracias a la colaboración de programas formativos entre médicos responsables servicios de urgencias y alergólogos ¹⁷.  

• • • • • Mecanismo de acción: Su efecto α-adrenérgico aumenta la resistencia vascular periférica, mejorando la hipotensión, aumentando el flujo coronario y reduciendo la urticaria y el angioedema. Mientras que su efecto β-adrenérgico produce broncodilatación, aumenta el ritmo y la contracción cardiaca (mejora la hipotensión) y reduce la liberación de mediadores inflamatorios (Tabla 6)¹.

Tabla 6. Efectos terapéuticos de la adrenalina.

• • • • • Contraindicaciones: En pediatría no existen contraindicaciones absolutas para el uso de adrenalina, pues los niños no suelen sufrir comorbilidades significativas. De cualquier modo, los beneficios siempre superan a los riesgos en una situación de anafilaxia.
        • La vía de elección:  intramuscular (IM), en la parte anterolateral del músculo vasto externo (muslo). Es conveniente advertir al niño que en ocasiones puede producir ansiedad, mareo, palidez, temblor, palpitaciones y cefalea como efectos adversos (Tabla 7).
        • Dosis IM: 0,01 mg/Kg de la concentración 1:1000 (1mg=1 ml). Dosis máxima en pediatría: 0,5 mg. Puede repetirse a los 5-10 minutos si es necesario. Fuera del ámbito sanitario se disponen de autoinyectores de adrenalina precargada:  0,15 mg 0,30 mg y 0,50mg.

Tabla 7. Efectos adversos de la adrenalina

• • • • • La vía intravenosa: indicada en niños con anafilaxia que no responde a dosis repetidas de adrenalina IM o en caso de parada cardiaca. Debe administrarse en medio hospitalario bajo monitorización y preferentemente en unidad de cuidados intensivos pediátricos por el riesgo de efectos secundarios (hipertensión, isquemia miocárdica y arritmias).
        • La adrenalina nebulizada a dosis de 0,5 ml/Kg (máximo 5 ml) de la solución 1/1000 puede utilizarse en caso de que el/la niño/a presente estridor laríngeo, pero siempre después de la administración IM de la adrenalina.

En la Tabla 8 detallamos las dosis de los fármacos más habitualmente utilizados por vía intravenosa para el tratamiento de la anafilaxia.

Tabla 8. Fármacos de uso iv en la anafilaxia: dosis y preparación.

6.2.-Tratamiento coadyuvante

Oxígeno

Todo paciente con anafilaxia debe recibir de forma precoz oxígeno suplementario con mascarilla buco-nasal independientemente de su situación respiratoria, siendo aún más importante si presenta síntomas respiratorios o hipotensión. Ante todo, paciente inestable se colocará mascarilla buco-nasal con reservorio (15 l/min) para mantener la saturación de oxígeno por encima del 95% y evitar el colapso de la vía aérea. Actualmente las guías lo consideran como la intervención terapéutica más importante tras la administración de adrenalina.

Broncodilatadores

Los broncodilatadores deben utilizarse siempre que el niño presente broncoespasmo, siempre después de la adrenalina IM. Se debe usar un beta-2 agonista de acción corta como el salbutamol. Si es posible porque las condiciones del niño lo permiten, en MDI con cámara 5 puff cada 10 minutos. Si no fuera posible, se usará nebulizado a dosis es de 0,15 mg/kg, hasta un máximo de 5 mg, diluidos en 2-3 ml de suero fisiológico, pudiéndose repetir a los 15-20 minutos.

La asociación de bromuro de ipratropio puede ser útil en niños asmáticos (<20 Kg: 250 mcg; > 20 Kg: 500 mcg)

Corticoides

Son fármacos de segunda línea, deben ser utilizados siempre tras la adrenalina IM. Pueden ser útiles en los casos en los que persiste la clínica cutánea tras administración de la adrenalina IM. En niños con asma asociado, el tratamiento precoz resulta beneficioso y también puede prevenir la aparición de reacciones bifásicas, aunque no está demostrado.

El corticoide más utilizado:  metilprednisolona a dosis de 1-2 mg/Kg/dosis (máximo de 125 mg), y posteriormente prednisona/prednisolona 1-2 mg/Kg/día, distribuidos en 2-3 tomas, durante 3-4 días tras el alta hospitalaria.

También puede utilizarse hidrocortisona con un poder más rápido de acción, pero su administración debe ser más lenta, tanto intravenosa como intramuscular, a dosis de 10-15 mg/kg/dosis.

Dosis altas de budesonida inhalada pueden ser eficaces para edema laríngeo, por lo que se aconseja su uso en niños con estridor. 

Antihistamínicos

Son fármacos de segunda línea en el tratamiento de la anafilaxia ya que solo son eficaces para aliviar síntomas cutáneos, por lo que su uso aislado resulta insuficient¹⁸. Pero a pesar de que son escasos los datos de eficacia, parece lógica su utilizacion¹⁹.

El único antihistamínico disponible por vía parenteral en nuestro país es la dexclorfeniramina.

Se puede utilizar vía intravenosa, intramuscular profunda o subcutánea, pero se aconseja siempre una administración lenta para evitar efectos secundarios.

Dosis: dexclorafeniramina (Polaramine® 1 ampolla=5 mg) es de 0,1-0,15 mg/Kg/dosis hasta un máximo de 5 mg/dosis. Puede repetirse cada 6-8 horas. Dosis máxima diaria: 20 mg.

Por vía oral, si la situación lo permite, es preferible el uso de antihistamínicos de segunda generación, no sedantes, para evitar la posible somnolencia que pueda interferir en la valoración de los síntomas, como la cetirizina. Se recomienda utilizar Hidroxicina el menor tiempo posible y a la dosis mínima eficaz debido al riesgo arritmogénico y la prolongación del intervalo QT que puede provocar 20.

Reposición de líquidos

En la anafilaxia se produce un incremento de la permeabilidad vascular y como consecuencia una extravasación de plasma al espacio intersticial, por lo tanto, se requiere la administración de fluidos de modo precoz.

Ante la persistencia de hipotensión tras administrar adrenalina se asume que existe una depleción extravascular y se debe reponer volumen con suero salino fisiológico en bolo de 20 ml/Kg, que se puede repetir cada 5-10 minutos hasta un máximo de 60 ml/Kg hasta normalizar la tensión, y si no remonta se debe repetir la dosis de adrenalina. Si aún no hubiera mejoría, utilizar fármacos vasopresores.

6.3.- Otros tratamientos

 Glucagón

Es útil en pacientes que no responden a adrenalina, especialmente aquellos que reciben tratamiento con betabloqueantes (ya que pueden desarrollar hipotensión refractaria y bradicardia prolongada). En estos casos está indicado la administración de glucagón debido a que su acción inotrópica y cronotropa no está mediada por los receptores betaadrenérgicos.

Dosis: 20-30 mcg/Kg (máximo 1 mg), por vía intravenosa o intramuscular, pudiendo repetirse a los 5 minutos. Los efectos secundarios más frecuentes son náuseas y vómitos, por lo que precisa protección de la vía aérea.

 Atropina:

 La atropina está indicada en caso de bradicardia prolongada, a dosis de 0,02 mg/kg. Dosis mínima: 0,1 mg (para evitar la bradicardia paradójica). Dosis máxima por bolo: 0,6 mg. Repetir cada 3-5 minutos si precisa. Dosis máxima acumulada no debe superar 1 mg.

6.4.- Alta hospitalaria

Todo niño que haya presentado una anafilaxia debe permanecer en observación hospitalaria durante al menos 6 horas tras la resolución. En el caso de un caso de anafilaxia con compromiso cardiocirculatorio la estancia en observación en servicio hospitalario será de 12 horas.

El tiempo en observación, debe ser individualizado para cada paciente prolongándose si:

• • • • • síntomas refractarios
        • antecedentes de reacciones bifásicas
        • asma previa con broncoespasmo grave
        • domicilio alejado del centro hospitalario
        • situaciones en las que la exposición al alérgeno pueda repetirse con facilidad.

Una vez resuelto el cuadro y tras el periodo de observación pertinente el niño puede recibir el alta hospitalaria con una serie de recomendaciones (Tabla 9), entre las que destaca la prescripción de autoinyectores de adrenalina, el adiestramiento en su manejo del niño y familiares o cuidadores, y adjuntar un plan de acción por escrito donde se especifiquen claramente los desencadenantes de anafilaxia (si se conocen).

Tabla 9. Recomendaciones tras el alta de una anafilaxia

6.5.- Prescripción de autoinyectores de adrenalina (AIA)

Actualmente en nuestro país están comercializados autoinyectores con tres tipos de dosis fijas, por lo que la dosis a administrar en muchos casos no podrá adecuarse de modo preciso a la recomendada (0,01 mg/Kg).

Resulta razonable:

• • • • • 0.15 mg para niños de 10 a 25 Kg
        • 0.30 mg para niños de 25 a 50 Kg
        • 0.50 mg para niños > de 50 kg

Todo niño que haya sufrido una anafilaxia deberá tener disponible dos AIA (ya que el 10% de pacientes precisan una 2ª dosis, por posibles fallos o inyecciones en lugares equivocados o por posibles retrasos en la asistencia médica 21) para que los padres, cuidadores o el propio niño pueda administrarlo de modo inmediato en caso de necesidad. Deben darse instrucciones claras sobre cuándo y cómo se debe de utilizar el dispositivo, recalcando la importancia de su uso precoz para poder controlar la anafilaxia.  Se debe administrar por vía intramuscular en la parte anterolateral del músculo vasto externo, equidistante entre la rótula y la cresta iliaca (Figura 4)

Figura 4. Formas de administración de adrenalina autoinyectable

Si bien los distintos autoinyectores comercializados parecen similares, difieren en cuanto al mecanismo de acción y al tamaño de la aguja.  La longitud de la aguja varía desde los 10 mm a los 23 mm y ello conlleva riesgos de administración intraósea (aguja larga en lactantes) o subcutánea (aguja corta en adolescentes obesos) ²³.

• • • • • En niños < 10 kg está indicado prescribir un vial de adrenalina (Adrenalina B Braun sol. iny 1mg/1ml) con una jeringuilla de 1 ml adaptada a una aguja IM. Se enseñará a la familia a cargar la dosis correcta según el peso del niño y al manejo de la situación.
        • Sin embargo, algunos autores consideran adecuado el autoinyector de adrenalina de 0,15 mg para niños < 15 kg de peso, por sus leves y transitorios efectos adversos frente a las consecuencias de la no administración de la adrenalina por miedo

Dada la longitud de la aguja en los autoinyectores actualmente disponibles en nuestro país, podría existir riesgo de inoculación en el hueso subyacente. Para evitar este riesgo en estos lactantes de menor peso, se ha propuesto “pellizcar “el músculo de la pierna en el lugar de la inyección aumentando así la distancia entre la piel y el hueso ¹.