Protocolos del GVR (P-GVR-9)
Tos crónica en pediatría
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Este documento está dirigido a profesionales sanitarios y no a público general.
Introducción
La tos es el síntoma de consulta más frecuente en las consultas de pediatría en Atención Primaria (PAP). La mayoría de los niños que tosen son niños sanos con enfermedades agudas, pero en una proporción baja pueden padecer enfermedades graves que pongan en peligro su vida, y que precisen de intervención precoz. Diferenciar a qué grupo pertenece cada niño que tose es un reto al que nos enfrentamos cada día.
Una tos efectiva es esencial para mantener la salud del aparato respiratorio. Es en muchas ocasiones un síntoma minusvalorado por los profesionales, pero que produce un importante estrés familiar y una considerable preocupación en los padres.
La tos es un mecanismo reflejo por estimulación de los receptores del tracto respiratorio. Estos receptores se activan por estímulos irritantes o mecánicos, como el exceso de secreciones, material aspirado, partículas de polvo inhalado o gases nocivos. La respuesta inflamatoria propia de las infecciones o de los procesos alérgicos también provocará el estímulo de dichos receptores.
Definición
La tos crónica en los niños se define como la tos diaria que dura 4 o más semanas. Esta definición está basada en consenso de expertos y se expresa en las guías internacionales y en los protocolos de las sociedades nacionales.
La tos debida a la mayoría de las infecciones agudas se ha resuelto en ese intervalo y la posibilidad de que exista una enfermedad pulmonar grave y potencialmente progresiva es alta en niños con tos de más de 4 semanas de duración.
Los estudios epidemiológicos de la tos en los niños presentan dificultades, ya que hay una disparidad en la definición de las variables utilizadas para evaluarla (cronicidad, gravedad) y por la tendencia de la tos a la resolución espontánea. A pesar de estas limitaciones, la tos crónica tiene una prevalencia estimada del 5–7% en niños en edad preescolar y del 12–15% en los niños de más edad.
Evaluación
Es imprescindible la anamnesis para identificar correctamente cuándo estamos ante una tos crónica. La historia clínica debe valorar tiempo y evolución, tipo de tos, ritmo horario, factores agravantes y desencadenantes, y calidad de la tos (seca o productiva).
La presencia de tos húmeda tras 3 semanas de evolución es uno de los signos clínicos más sensibles para encontrar una causa específica de tos. Es importante evaluar si en el paciente existen causas predisponentes a determinados diagnósticos.
Hay tres preguntas clave al inicio de la evaluación en un paciente con tos crónica:
- ¿Padece el niño una enfermedad grave pulmonar o sistémica que requiera más investigaciones o derivarlo a otro nivel asistencial?
- ¿Tiene indicado algún tratamiento?
- ¿Hay algún factor modificable que exacerba la tos, como la exposición al tabaco o a alérgenos? ¿Qué impacto tiene la tos en el niño y la familia y cuáles son las expectativas de esta en cuanto al tratamiento y seguimiento?
Contestar estas cuestiones necesita de una sistemática de actuación que es distinta en los niños que en los adultos. Existen evidencias de que el uso de algoritmos específicos para los niños permite un diagnóstico más temprano en los niños con tos crónica.
En la práctica, resulta útil clasificar la tos crónica en específica e inespecífica.
Tos específica
El término de tos específica se utiliza para aquellos tipos de tos que, asociada a signos y síntomas determinados, orientan hacia una patología concreta que en muchos casos necesita de un estudio complementario como la radiografía de tórax, espirometría, pruebas microbiológicas, pruebas alérgicas, estudios digestivos, TACAR, etc.
En este grupo se incluirían los diagnósticos descritos en la Tabla 1. En presencia de tos productiva, radiografía de tórax patológica o una espirometría alterada, la posibilidad de tener una causa específica es alta y obliga a realizar más estudios complementarios para llegar al diagnóstico.
Son factores importantes a considerar: la edad del niño (cuanto más precoz el comienzo de la tos, mayor probabilidad de patología subyacente) y el contexto epidemiológico y social del niño, que puede situarlo en una situación de mayor riesgo infeccioso.
Tos inespecífica
El término tos inespecífica se utiliza para aquellos casos de niños con tos seca aislada, actividad normal y buen estado general en los que no se observan otros signos y síntomas de enfermedad y en los que la radiografía de tórax y la espirometría son normales.
Evaluación diagnóstica de la tos crónica
Cuando se evalúa un niño con tos crónica, el objetivo clave es decidir si se puede hacer un diagnóstico fácilmente o si es necesario emprender estudios adicionales para llegar al diagnóstico o descartar otras enfermedades más graves.
Signos de alarma
Son signos de alarma:
- Disnea (en reposo o con esfuerzo).
- Episodios recurrentes de tos crónica, húmeda o productiva.
- Neumonía recurrente.
- Dolor torácico.
- Hemoptisis.
- Síntomas sistémicos: fiebre, pérdida de peso, retraso del crecimiento.
- Anomalía del neurodesarrollo.
- Dificultades para alimentarse (incluyendo atragantamiento/vómitos).
- Estridor y otros ruidos respiratorios.
- Examen clínico respiratorio anormal (p. ej., crepitaciones, dedos en palillo de tambor).
- Radiografía de tórax anormal.
- Función pulmonar anormal.
- Enfermedades crónicas coexistentes (p. ej., inmunodeficiencia, síndromes).
El diagnóstico se basa en una buena historia clínica, una exploración física y los exámenes complementarios apropiados. Estos se harán siguiendo una secuencia lógica desde las causas más frecuentes a las de menor frecuencia.
Anamnesis
Debe ser minuciosa e incluir, entre otras, las siguientes preguntas:
- ¿Cómo y cuándo empezó la tos?
- ¿Cuál es la naturaleza y calidad de la tos?
- ¿Es la tos el único síntoma o se acompaña de otros como pérdida de peso, estridor, fiebre, etc.?
- ¿Qué desencadena la tos?
- ¿Hay historia familiar de síntomas, trastornos respiratorios o atopia?
- ¿Ha tomado algún fármaco para aliviar la tos? ¿Qué efectos ha tenido?
- ¿Desaparece la tos cuando duerme? (sugiere tos psicógena o hábito tusígeno).
- ¿Fuma cigarrillos o está expuesto a ambiente tabáquico u otras sustancias que polucionan el aire que respira el niño?
- ¿Ha tenido el niño episodios previos de tos prolongada, ingresos hospitalarios por esa causa o algún problema previo con el que los padres relacionen la tos?Exploración física
La exploración permite evaluar la presencia de signos que orienten a una enfermedad crónica subyacente. La evaluación del crecimiento en ese momento y su evolución con respecto a los datos previos es imprescindible, ya que si está alterada es un dato de alarma de enfermedad grave.
La vía aérea superior con signos de obstrucción nasal, la hipertrofia amigdalar o el saludo alérgico, así como la dermatitis atópica en la piel, pueden orientar hacia una causa alérgica o asma.
Un tórax hiperinsuflado o "en barril" suele ser secundario a una neumopatía crónica grave, y la auscultación cardiopulmonar (asimétrica, ruidos patológicos) orienta a enfermedad pulmonar.
La presencia de edemas en las piernas sugiere enfermedad cardiaca y la acrocianosis y los dedos en "palillo de tambor" orientan a bronquiectasias o enfermedad pulmonar intersticial.
Exploraciones complementarias
Es aconsejable la realización de una radiografía de tórax y una espirometría en la evaluación inicial.
Una radiografía de tórax anormal indica una tos específica, aunque una radiografía normal no la excluye. En alguna ocasión puede dar el diagnóstico u orientar para pruebas posteriores.
La espirometría debe realizarse en niños colaboradores. Suele ser posible a partir de los 6 años en Atención Primaria. Aporta información sobre la capacidad pulmonar y la obstrucción de la vía aérea y su reversibilidad mediante la prueba broncodilatadora. La espirometría con patrón obstructivo indica enfermedad obstructiva de la vía aérea (asma o enfermedad supurativa pulmonar) y la espirometría con patrón restrictivo orienta a enfermedad intersticial. Es imprescindible asegurar una buena técnica.
Las pruebas para el diagnóstico de sensibilización a aeroalérgenos pueden completar el estudio de un problema relacionado con la alergia (rinitis o asma). La obtención de esputo para cultivo, PCR o la prueba de Mantoux pueden realizarse si la historia clínica o la exploración lo orientan.
En ocasiones pueden ser necesarios otros estudios: tomografía computarizada de alta resolución (TACAR) torácica, broncoscopia, test de sudor, inmunoglobulinas y otras, siguiendo algoritmos de decisión en función de las características de la tos y del paciente, incluida la derivación al neumólogo pediátrico.
Tratamiento
El tratamiento de la tos crónica debe ir dirigido a la causa de esta.
Cuando la anamnesis no orienta, y la exploración física, la radiografía de tórax y la espirometría son normales, las guías aconsejan, en base a los diagnósticos más probables (asma y bronquitis bacteriana persistente), iniciar un ensayo terapéutico.
Tras valorar si es una tos esperada o dentro de límites y frecuencia normal, en la tos prolongada podemos considerar dos grandes grupos:
- Tos específica: secundaria a procesos fisiopatológicos pulmonares y también extrapulmonares.
- Tos inespecífica: sin una causa aparente tras una valoración inicial.
Asma
La mayoría de los estudios demuestran que es poco probable que la tos seca sea el único síntoma de asma si no existen otros signos de atopia. A pesar de ello, en caso de que un niño menor de 14 años presente tos seca con normalidad de las exploraciones complementarias, las guías aconsejan un ensayo con corticoides inhalados a dosis medias (por ejemplo, budesónida 200 mcg/12 h) durante 4 semanas.
Una respuesta positiva apoya, pero no confirma el diagnóstico, ya que una tos de causa inespecífica tiende también a resolverse con el tiempo. Por ello debe reevaluarse, suspender el tratamiento y proseguir el estudio para confirmar el diagnóstico de asma.
Bronquitis bacteriana persistente
La bronquitis bacteriana persistente (BBP) se definió inicialmente por la presencia de tos húmeda de más de 3 semanas de evolución, aislamiento del patógeno en el cultivo de una muestra de lavado broncoalveolar (LBA) y desaparición de la tos tras tratamiento con amoxicilina y ácido clavulánico durante dos semanas. Posteriormente se propuso la BBP clínica, sustituyendo el criterio de aislamiento del patógeno por la ausencia de otras causas de tos húmeda.
La BBP se produce por una infección crónica de la vía aérea, probablemente secundaria a alteraciones en el aclaramiento mucociliar y a un aumento de la respuesta inmune innata pulmonar, desencadenando una intensa inflamación con neutrofilia e hipersecreción mucosa.
La BBP afecta principalmente a niños pequeños, habitualmente con un buen estado general, crecimiento adecuado y sin signos de enfermedad sistémica o crónica pulmonar. El síntoma principal es la tos húmeda crónica (al menos durante 4 semanas) que se produce sobre todo al acostarse por la noche y al levantarse por la mañana, pudiendo acentuarse durante el ejercicio físico.
El principal objetivo del tratamiento es la erradicación de la infección bacteriana que permita la regeneración del revestimiento epitelial. La creación de biofilms dificulta la llegada del antibiótico, por lo que se han propuesto tratamientos prolongados de hasta 4–6 semanas. En la consulta de Atención Primaria parece razonable dar inicialmente un ciclo de 2 semanas y valorar la respuesta antes de prolongar más el antibiótico.
Ante sospecha de BBP debería instaurarse un tratamiento antibiótico de al menos 2 semanas basado en la etiología infecciosa más probable, el patrón de resistencias locales y la tolerancia del niño a los diferentes antibióticos.
Teniendo en cuenta los aislamientos de los cultivos de LBA (cepas no tipables de Haemophilus influenzae, Streptococcus pneumoniae y Moraxella catarrhalis), el antibiótico más apropiado de forma empírica es la amoxicilina-ácido clavulánico. No hay acuerdo en las dosis a utilizar (50–90 mg/kg/día), aunque las dosis altas se consideran más adecuadas en medios con elevadas resistencias locales.
El desarrollo de la BBP podría tener su origen en una agresión inicial, en ocasiones una infección respiratoria de origen vírico, que desestructuraría el epitelio bronquial, alterando la función ciliar y dando lugar a un estado inflamatorio crónico con formación de biofilms bacterianos que facilitan la adhesión bacteriana y dificultan la penetración antibiótica.
La relación entre BBP y bronquiectasia resalta la importancia de un seguimiento continuo y la necesidad de investigaciones adicionales en casos de sospecha clínica.
Goteo postnasal y rinosinusitis alérgica
En la edad preescolar, el goteo postnasal se debe con frecuencia a infecciones de repetición por hipertrofia adenoamigdalar u otitis seromucosa. En los escolares, la presencia de rinitis persistente y/o hipertrofia de cornetes debe hacer pensar en atopia, y la presencia de pólipos nasales obliga a descartar fibrosis quística.
Es aconsejable realizar un tratamiento de prueba con corticoides nasales, antihistamínicos y evitación de alérgenos si coexiste rinitis alérgica y tos crónica típica de aclaramiento.
Infección por Bordetella pertussis, parapertussis, Mycoplasma pneumoniae, Chlamydia pneumoniae, tuberculosis pulmonar
Algunas infecciones específicas, sobre todo la tosferina (Bordetella pertussis) y la tuberculosis, pueden ser responsables de la tos crónica.
La presencia de una tos paroxística, repetida, en salvas y seguida de gallo inspiratorio hará sospechar tosferina incluso en un niño bien vacunado, y podrá iniciarse un tratamiento empírico con macrólidos.
La tos crónica en ambientes con adultos o ancianos tosedores o hacinamiento en las viviendas obliga a realizar una prueba de Mantoux para descartar tuberculosis.
Enfermedad por reflujo gastroesofágico
Aunque en los adultos una de las causas más frecuentes de tos crónica es el reflujo gastroesofágico, en la edad pediátrica es aconsejable demostrar la relación entre el reflujo y la tos crónica mediante pruebas complementarias específicas como la pHmetría de 24 horas, impedancia o tránsito digestivo superior, entre otras.
El tratamiento específico del reflujo asociado a tos crónica debe considerarse tras realizar el estudio complementario dirigido ante la sospecha clínica.
Tos crónica inespecífica
En los casos de tos seca aislada, con actividad normal del niño y buen estado general, en los que no se observan otros signos y síntomas de enfermedad y en los que la radiografía de tórax y la espirometría son normales, hablamos de tos inespecífica. Inicialmente no se requieren más exploraciones; la conducta será observar si desaparece gradualmente la tos y reevaluar en caso contrario en un periodo de 2 semanas.
Algunos de los cuadros que explican este tipo de tos incluyen la tos postinfección viral prolongada o recurrente, el aumento de la sensibilidad de los receptores de la tos y algunos trastornos funcionales como la tos psicógena o el hábito tusígeno, que se sospecha ante una tos abigarrada y disruptiva que desaparece durante el sueño nocturno. El diagnóstico de tos psicógena siempre debe ser un diagnóstico de exclusión.
La exposición a irritantes como el humo de tabaco o la contaminación ambiental también pueden ser causa de tos crónica y deben ser investigadas.
La tos crónica causa un importante estrés en las familias y origina en ocasiones múltiples consultas sucesivas y un importante consumo de fármacos que no han demostrado ser eficaces pero que pueden producir efectos secundarios. Debemos discutir con los padres la evolución esperada y el excelente pronóstico de la tos crónica inespecífica en los niños, con el fin de minimizar esta preocupación.
Algoritmo de decisión que diferencia entre tos específica e inespecífica, integrando signos de alarma, características de la tos, exploración física, radiografía de tórax y espirometría, y proponiendo ensayos terapéuticos con corticoides inhalados o amoxicilina-ácido clavulánico según la sospecha de asma o bronquitis bacteriana persistente, así como la necesidad de reevaluación y derivación.
Nota: la dosis de amoxicilina-ácido clavulánico está en revisión, según se explica en el texto.
Control evolutivo
El tratamiento de la tos inespecífica contempla en primer lugar la observación y evaluación periódica durante un tiempo prudencial de la aparición de nuevos signos y síntomas que apunten hacia una enfermedad crónica subyacente.
Tras un periodo de vigilancia, si la tos persiste y no hay datos en la historia clínica ni en la exploración que orienten a la causa de la tos, deben seguirse los algoritmos diagnóstico-terapéuticos específicos para niños y valorar, si no se tiene éxito, la derivación al neumólogo de referencia.
Se debe explicar a las familias el buen pronóstico de la tos y advertir que los antitusivos, así como los mucolíticos, solos o asociados a antihistamínicos, no han demostrado ser útiles y pueden producir efectos secundarios en los niños preescolares.
Hay evidencia de que el humo del tabaco aumenta la tos crónica en niños, por lo que se debe aconsejar a los padres en este sentido e informarles sobre los programas de deshabituación tabáquica.
No hay estudios sobre la homeopatía, acupuntura y hierbas chinas en la tos. No hay evidencia sobre el uso de humidificadores, vaporizadores, ionizadores y filtros, por lo que no están recomendados.
PUNTOS CLAVE
- La tos es un mecanismo de defensa que contribuye a mantener la salud de las vías respiratorias. Acompaña a la mayoría de las infecciones respiratorias autolimitadas con una duración inferior a las 2 semanas.
- Las causas de tos crónica en los niños son distintas a las de los adultos. Se debe seguir un algoritmo específico para el diagnóstico y tratamiento en la infancia.
- El comienzo en época neonatal o en los primeros meses es un signo de alarma y obliga a descartar anomalías congénitas.
- El comienzo brusco, sobre todo en lactantes y preescolares, debe hacernos sospechar la aspiración de un cuerpo extraño.
- La asociación de tos crónica, alteración del crecimiento, deterioro del estado general o infecciones de repetición de curso tórpido orienta a una causa específica de la tos.
- Ante tos crónica, sin datos en la anamnesis que nos orienten y con normalidad en la exploración física, hay que realizar al menos una radiografía de tórax y una espirometría en niños colaboradores.
- Si la exploración física y el estudio (radiografía de tórax y espirometría) son normales y la tos es húmeda o productiva, la etiología más probable es la bronquitis bacteriana persistente.
- Si la exploración física y el estudio (radiografía de tórax y espirometría) son normales y la tos es seca o no productiva, la etiología más probable es el asma.
- En el caso de que los tratamientos empíricos no obtengan resultado, debemos replantear de nuevo el estudio para evaluar otras causas, incluida la tos psicógena.
- Los pediatras debemos explicar a las familias la importancia de no usar mucolíticos y antitusígenos. Estos no han demostrado eficacia para el tratamiento de la tos y pueden tener efectos secundarios de importancia.
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