DIAGNÓSTICO DE ASMA

Protocolos del GVR (P-GVR-6)

El Pediatra de Atención Primaria y el Diagnóstico del Asma

Autor:

Grupo de Vías Respiratorias de la Asociación Española de Pediatría de Atención Primaria.

Redactores:

Gimena Hernández Pombo (Cataluña)
Maite Asensi Monzó (Valencia)

Revisión por pares:

Pilar Ortiz Ros (Madrid), Manuel Praena Crespo (Andalucía), Alberto Bercedo Sanz (Cantabria), Isabel Reig Rincón de Arellano (Valencia), Carmen Rosa Rodríguez Fernández-Oliva (Canarias), Mª Isabel Úbeda Sansano (Valencia), Mª Teresa Guerra Pérez (Andalucía), María Ángeles Carrasco Azcona (Madrid), Águeda García Merino. CS Vallobín. (Oviedo), Isabel Mora Gandarillas (Oviedo), Juan Carlos Juliá Benito (Valencia), José Antonio Castillo Laita (Aragón).

Fecha de publicación: octubre de 2024

Cómo citar este documento técnico:

Gimena Hernández Pombo, Maite Asensi Monzó
Diagnóstico del Asma. Protocolos del GVR (publicación P-GVR-6) [consultado día/mes/año].
Disponible en: https://www.respirar.org/index.php/grupo-vias-respiratorias/protocolos

NOTA

Los conocimientos científicos en que se basa el ejercicio de la medicina son constantemente modificados y ampliados por la investigación. Los textos médicos con frecuencia se ven pronto superados por el desarrollo científico. Los autores y editores de este documento han procurado en todo momento que lo que aquí se publica esté de acuerdo con los más exigentes principios aceptados hoy día para la práctica médica. Sin embargo, siempre cabe la posibilidad de que se hayan producido errores humanos al presentar la información. Además, avances en los conocimientos científicos pueden hacer que esa información se vuelva incorrecta algún tiempo después. Por estos motivos, ni los autores, editores, u otras personas o colectivos implicados en la edición del presente documento pueden garantizar la exactitud de todo el contenido de la obra, ni son responsables de los errores o los resultados que se deriven del uso que otras personas hagan de lo que aquí se publica. Los editores recomiendan vivamente que esta información sea contrastada con otras fuentes consideradas fiables. Especialmente en lo relativo a la dosificación e indicaciones de los fármacos, se aconseja a los lectores que lean la ficha técnica de los medicamentos que usen, para asegurar que la información que se proporciona en este documento es correcta. Este documento está dirigido a profesionales sanitarios y no a público general.

DEFINICIÓN

El asma1-6 es un síndrome que afecta a las vías respiratorias distales consecuencia de la compleja interacción entre la inflamación crónica y la hiperreactividad bronquial que se manifiesta como una obstrucción variable del flujo de aire.

Su diagnóstico en la infancia es fundamentalmente clínico2 y se basa en la presencia de síntomas respiratorios (tos, sibilantes, disnea o/y opresión torácica) episódicos o persistentes, que pueden exacerbar dando lugar a crisis asmáticas (debido a factores desencadenantes como el ejercicio, infecciones virales, la exposición a alérgenos y al tabaco).

En los lactantes y preescolares se realiza el diagnóstico ante el antecedente de episodios de sibilantes recurrentes y/o tos persistentes en una situación donde el asma es muy probable y en la que se ha descartado otras causas menos frecuentes7-8.

Ante la incertidumbre diagnóstica y con el fin de obviar el término de asma, que estigmatiza con cronicidad, se han empleado un amplio abanico de etiquetas como: broncoespasmo, hiperreactividad bronquial, bronquitis sibilante o sibilante feliz. Esto suele ser una fuente de confusión para los médicos, los científicos y las familias de los pacientes que tratamos. Son expresiones que hoy en día no se recomienda utilizar.

La definición correcta de la enfermedad es clave para decidir el abordaje y tratamiento. Por esta razón, desde hace varios años, múltiples sociedades científicas y expertos en el tema9 abogan por utilizar el término "asma" ante un conjunto de síntomas (tos, sibilancias, disnea) que se presentan como episodios agudos, independientemente de la fisiopatología subyacente.

Además cuanto menor es la edad del niño, mayor es la probabilidad de encontrarnos con otras entidades diferentes al asma y, aun descartando estas patologías, la mayoría de los lactantes y preescolares se corresponderá con el fenotipo de sibilantes desencadenados exclusivamente por infecciones víricas, que desaparecerán en la edad escolar9.

JUSTIFICACIÓN

El asma constituye la primera causa de enfermedad crónica en la infancia y limita la calidad de vida de un elevado número de niños y sus familias. Es un problema mayor de salud pública, que representa una enorme carga para la familia y la sociedad, con una amplia repercusión sobre la asistencia sanitaria, que genera visitas a Atención Primaria (AP), a los Servicios de Urgencias e ingresos hospitalarios10.

La prevalencia de asma activa en España, según los datos obtenidos del estudio ISAAC11, es de un 9% en los niños de 13-14 años y del 10% en los niños de 6-7 años. Esta prevalencia ha permanecido constante entre 1994 y 2002 en los niños mayores, mientras que ha aumentado (de 7% a 10%) en los niños de 6-7 años, hecho que no se ha observado en otros países12, existiendo una mayor prevalencia de asma en las zonas costeras que en las zonas de interior de la península11.

Más reciente es el estudio GAN13, en el que la prevalencia de sibilancias recientes (últimos 12 meses) fue del 15,3% a los 13-14 años y del 10,4% a los 6-7 años, con variaciones en los adolescentes, desde un 19% en Bilbao, hasta un 10,2% en Cartagena; y en los escolares, desde un 11,7% en Cartagena, hasta un 7% en Pamplona. Estas prevalencias fueron superiores a las del ISAAC. Un 21,3% de adolescentes y un 12,4% de los escolares refirieron asma alguna vez.

En lactantes, la prevalencia de sibilantes recurrentes durante el primer año de vida, según el Estudio Internacional de Sibilantes en Lactantes (EISL)14, es mayor en Latinoamérica (21,4%) que en Europa (15,0%), así como el porcentaje de episodios graves (60% en Latinoamérica vs 40% en Europa) y de ingresos hospitalarios (30% en Latinoamérica vs 15% en Europa).

DIAGNÓSTICO DE ASMA

El objetivo del diagnóstico precoz del asma y la instauración de tratamiento es limitar la frecuencia y gravedad de las exacerbaciones, impedir el deterioro de la función pulmonar, prevenir la muerte por asma y mantener la calidad de vida adecuada del niño o adolescente y su familia. Se basa en cinco pilares fundamentales:

1. Diagnóstico clínico: El asma puede ser diagnosticado por los síntomas presentes en la historia clínica y/o los signos de la exploración física.
2. Diagnóstico funcional: La medida de la función pulmonar con demostración de obstrucción al flujo aéreo, reversible completa o parcialmente de forma espontánea o con fármacos, mejora la seguridad del diagnóstico.
3. Diagnóstico de la alergia; Estudia el papel ejercido por los desencadenantes y/o agentes etiológicos responsables de la enfermedad
4. Otros estudios complementarios.
5. Diagnóstico diferencial: Exclusión de posibles diagnósticos alternativos.

DIAGNÓSTICO CLÍNICO

La recurrencia de los episodios fundamenta el diagnóstico clínico de asma, que en los niños se manifiesta como2:

1. Sibilantes, con frecuencia referidos como pitos o silbidos en el pecho, que deben ser confirmados por un profesional de la salud7.
2. Disnea o dificultad para respirar.
3. Tos, en accesos y de predominio nocturno o al levantarse.
4. Sensación de opresión torácica o de tirantez (síntoma manifestado sobre todo por niños mayores y adolescentes).

El diagnóstico clínico se realiza ante crisis o episodios de sibilantes recurrentes, sobre todo si han tenido una respuesta aceptable al tratamiento broncodilatador, aunque la falta de respuesta no lo excluye. También hay que valorar al niño con síntomas continuos (persistentes, no exclusivamente en crisis) y el asma inducida por el ejercicio4,14-16

Los sibilantes de los preescolares8 se pueden clasificar en función de su duración (transitorios, persistentes, de comienzo tardío) y del patrón temporal de éstos (episódicos sin síntomas persistentes desencadenados solo por virus o los que presentan síntomas entre los episodios agudos producidos por múltiples desencadenantes).

Estos fenotipos no se mantienen en el tiempo y puede cambiar a medida que los niños crecen, por lo que sería útil poder disponer de un "índice de riesgo" que permitiese identificar a aquellos niños preescolares con mayor probabilidad de desarrollar asma persistente.

Con este objetivo se describió el Índice Predictivo de Asma (IPA) 20 posteriormente modificado 21 (tabla II). Sin embargo, ninguno de los índices predice con exactitud el pronóstico de estos niños en nuestra población.

En la actualidad, se recomienda clasificar el asma1,3,4, no en base a la gravedad sino al grado de control del paciente22 (tabla III) para el inicio del tratamiento de fondo y para su seguimiento.

 Los sibilantes de los preescolares8 se pueden clasificar en función de su duración (transitorios, persistentes, de comienzo tardío) y del patrón temporal de éstos (episódicos sin síntomas persistentes desencadenados solo por virus o los que presentan síntomas entre los episodios agudos producidos por múltiples desencadenantes).

Estos fenotipos no se mantienen en el tiempo y puede cambiar a medida que los niños crecen, por lo que sería útil poder disponer de un "índice de riesgo" que permitiese identificar a aquellos niños preescolares con mayor probabilidad de desarrollar asma persistente.

Con este objetivo se describió el Índice Predictivo de Asma (IPA) 20 posteriormente modificado 21 (tabla II). Sin embargo, ninguno de los índices predice con exactitud el pronóstico de estos niños en nuestra población.

En la actualidad, se recomienda clasificar el asma1,3,4, no en base a la gravedad sino al grado de control del paciente22 (tabla III) para el inicio del tratamiento de fondo y para su seguimiento.

Exploración Física

La exploración física de un niño asmático puede ser normal, ya que los síntomas del asma suelen ser variables y episódicos. El hallazgo físico anormal más usual es la presencia de sibilantes en la auscultación, aunque algunos pacientes con asma pueden tener una auscultación pulmonar normal. En las crisis asmáticas graves, los sibilantes pueden estar ausentes (tórax silente), pero están presentes otros signos físicos como taquipnea, taquicardia, tiraje intercostal y/o subcostal, cianosis, dificultad en el habla, somnolencia. El rendimiento de los síntomas y signos clínicos en el diagnóstico del asma (sibilantes, tos) se resumen en la tabla IV²³.

Con frecuencia se pueden observar signos clínicos no específicos del asma, como el edema persistente de la mucosa nasal, secreción nasal, saludo alérgico provocado por el picor nasal que deriva en el pliegue nasal alérgico, sequedad cutánea, ojeras alérgicas, hiperemia conjuntival, pero que caracterizan a otros procesos asociados, como la dermatitis atópica y la rinoconjuntivitis (ver el protocolo del GVR "El pediatra de Atención Primaria y la Rinitis Alérgica", P-GVR-6)24. La presencia de retraso pondoestatural, soplos cardíacos y/o acropaquías harán dudar del diagnóstico de asma, orientando hacia otras etiologías.

DIAGNÓSTICO FUNCIONAL

La medición objetiva de la función pulmonar es, junto con la clínica, el pilar del diagnóstico de asma.

La espirometría es la prueba de referencia para efectuar los estudios de función pulmonar, cuando la edad del niño lo permite (habitualmente >5 años4,5). En la población española, el estudio CANDELA25 ha establecido los valores de normalidad en niños prescolares (2-7 años), pero a pesar de que la prueba puede realizarse de forma adecuada en edades tempranas, la formación específica del personal y el tiempo requerido en estos niños son limitaciones para tener en cuenta en AP. Es un medio diagnóstico de gran valor (tanto en AP como en Especializada) pero siempre debe correlacionarse con la clínica del paciente. Con ella podremos clasificar y cuantificar la alteración funcional pulmonar (ver el protocolo del GVR "El pediatra de Atención Primaria y la Espirometría forzada", P-GVR-2)26.

Se consideran valores espirométricos normales en pediatría 26:

• FEV1/FVC mayor del 80 % (posiblemente 90% en preescolares),
• FEV1 y FVC iguales o superiores al 80% de sus valores teóricos y
• FEF 25-75 igual o superior al 65% de su valor teórico.

Actualmente, para reducir el riesgo de clasificar mal a los pacientes, se recomienda usar el LIN y Z-Score. La aplicación de la calculadora espirometrica para las ecuaciones GLI-2012, disponible en la Global Lung Function Initiative, es muy útil en la consulta diaria para el cálculo de los valores de LIN y Z-Score si no están en el software espirómetro.

La prueba de broncodilatación es la mejor manera de valorar la respuesta broncodilatadora que es positiva cuando el incremento del FEV1 es igual o superior al 12% en relación con el valor previo o del 9% en relación con el valor teórico. Sin embargo, una prueba broncodilatadora negativa no excluye el diagnóstico del asma. En niños con síntomas de asma con el ejercicio es necesario realizar una prueba de broncoprovocación inespecífica, como la prueba de carrera libre durante 6 minutos que trata de demostrar la respuesta obstructiva exagerada generada con el ejercicio físico. La máxima broncoconstricción suele ocurrir entre 3 y 15 minutos después de acabar el ejercicio y habitualmente se considera positivo el descenso porcentual del 13-15% del FEV1 tras el ejercicio respecto al valor basal.

La medición del flujo espiratorio máximo (FEM) y la monitorización de su variabilidad es una herramienta útil en el seguimiento de algunos niños con asma, para conocer el grado de control, pero no para el diagnóstico de asma27.

DIAGNÓSTICO DE LA ALERGIA

Las pruebas para el diagnóstico de la alergia son el Prick test (in vivo, sencillo, rápido, seguro y barato) y la determinación de Ig E antígeno específica en suero (in vitro) (ver el protocolo del GVR "El pediatra de Atención Primaria y la Identificación de la alergia", P-GVR-3)28.

OTROS ESTUDIOS COMPLEMENTARIOS

La historia clínica (condiciones que desencadenan los síntomas) y la exploración física serán la base en la que fundamentaremos la petición de pruebas complementarias. No se deben hacer de forma rutinaria y hay que individualizarlas en cada paciente.

Marcadores de la inflamación pulmonar: La fracción exhalada del óxido nítrico (FENO) se considera marcador indirecto de la inflamación eosinofílica de la vía aérea tanto con fines diagnósticos como terapéuticos. La determinación de FENO con el medidor portátil es técnicamente factible y aceptable, aunque no es un método habitualmente disponible en Ap29. Según diferentes guías se establece que existe inflamación eosinofílica si el valor FENO es > 2027 - 30 ppb6 . No obstante, la medición de FENO no supera a la monitorización de los síntomas y pruebas de función pulmonar, en el control del asma30.

DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL

El asma bronquial es la causa más frecuente de sibilantes durante la infancia y la adolescencia y, por lo tanto, el diagnóstico más frecuente cuando se presenta de forma recurrente, pero es necesario valorar la posibilidad de otras enfermedades pulmonares y extrapulmonares (tabla V) con manifestaciones similares al asma ("no todo lo que pita es asma")22.

Tabla V. Procesos más frecuentes distintos del Asma que pueden presentarse con Sibilantes en el niño22

Recién nacidos y lactantes muy pequeños (0-3 meses)

• Displasia broncopulmonar
• Anomalías congénitas de la región laríngea (laringomalacia, parálisis de cuerdas vocales, angiomatosis laríngea, quistes, tumores)
• Anomalías congénitas de la tráquea y vías aéreas de mayor calibre (traqueomalacia, broncomalacia, estenosis traqueal o bronquial, fístula traqueoesofágica)
• Anillos vasculares o membranas laríngeas

Lactantes mayores (3-12 meses)

• Croup
• Reflujo gastroesofágico/ aspiración
• Fibrosis quística
• Anomalías cardíacas

Niños mayores de 1 año

• Aspiración de cuerpo extraño
• Discinesia ciliar primaria
• Bronquiolitis obliterante
• Anomalías congénitas del pulmón y de las vías aéreas
• Disfunción de cuerdas vocales (adolescentes)

*Todas las patologías son posibles a cualquier edad.

Los siguientes estudios complementarios se pueden realizar para descartar otros posibles diagnósticos alternativos o concomitantes27.

1. Estudios de imagen:

a) Radiografía de tórax: no es una prueba de rutina en la evaluación del niño con asma, estaría indicada para excluir diagnósticos alternativos si presenta clínica severa o inusual, resistencia al tratamiento y en la agudización si se sospecha una complicación de la crisis asmática (neumotórax, atelectasia).

b) Radiografía de senos paranasales: sólo está indicada ante una clínica sugerente de sinusitis que no responde al tratamiento farmacológico (protocolo del GVR "El pediatra de Atención Primaria y la Sinusitis", P-GVR-7)31.

c) Radiografía de cavum: sólo está indicada cuando existe insuficiencia respiratoria nasal indicativa de hipertrofia adenoidea y Síndrome Apnea-Hipopnea Obstructiva del Sueño, ya que la respiración bucal puede ser un agente desencadenante de los síntomas de asma.

2. Estudio digestivo:

el reflujo gastroesofágico puede ocasionar problemas respiratorios caracterizados por sibilantes y tos persistente.

3. Cloruros en sudor:

ante una clínica que sugiera el diagnóstico de fibrosis quística. Recientemente, la mayoría de las CCAA han incorporado el cribado neonatal de esta enfermedad a todos los recién nacidos, mediante la determinación de tripsina inmunorreactiva en suero (http://www.fibrosisquistica.org).

4. Mantoux:

si se sospecha tuberculosis pulmonar.

5. Estudio de Inmunidad:

inmunoglobulinas y subclases para descartar inmunodeficiencias.

En los lactantes y prescolares la mayoría de los episodios de sibilantes se asocian a infecciones virales, muchos de ellos dejan de tener síntomas independientemente del tratamiento y con frecuencia tienden a la remisión. Por lo tanto, se recomienda realizar el diagnóstico tras un tiempo de seguimiento, considerando otros diagnósticos alternativos (tabla VI)22 y observando la respuesta del niño al tratamiento broncodilatador y antiinflamatorio5. En cambio, algunos de ellos que presentan unos factores de riesgo y pronósticos diferentes al resto tendrán asma en la edad escolar2,4.

CRITERIOS DE DERIVACIÓN A ATENCIÓN HOSPITALARIA (AH)

En la mayoría de los casos se puede y debe hacer el control y seguimiento en AP, más cuando la mayoría de los casos no son asmas graves y sólo en casos puntuales es preciso derivar a AH²².

1. Cuando sea necesario confirmar o completar el diagnóstico, tras la valoración de la historia, la exploración física y tras la realización de las pruebas disponibles en AP. 
2. Cuando no se disponga de los recursos necesarios para valorar los posibles desencadenantes (Prick test y/o IgE específica) o la función pulmonar (espirómetro con adaptador pediátrico).
3. Cuando el niño con asma no alcance un buen control de su enfermedad o sufra un empeoramiento de la gravedad del asma, habiendo comprobado previamente que el tratamiento, la técnica inhalatoria y la adherencia a todos los aspectos terapéuticos son correctos.
4. Cuando los niños cumplan criterios de asma grave, de difícil control o de riesgo vital.
5. Cuando el niño con asma se pueda beneficiar de un tratamiento con inmunoterapia.
6. Dudas diagnósticas razonables, especialmente si existen signos de alarma o mala evolución clínica.

DIAGNÓSTICO DE ASMA: INFORMACIÓN A LOS PADRES

1. El asma es una enfermedad respiratoria crónica que se caracteriza por la inflamación de los bronquios, lo que hace que sean muy sensibles (hiperreactividad) y se estrechen con facilidad (obstrucción).
2. La Inflamación, la hiperreactividad y la obstrucción de los bronquios son la causa de los síntomas de asma: la fatiga, los pitos o silbidos, la tos, la opresión en el pecho.
3. Hay diversos factores que pueden provocar este proceso, y que en su mayoría son ambientales: ácaros de polvo, polen, epitelios de animales, alimentos, etc. Por esto puede ser útil, si su médico lo considera, realizar pruebas de alergia para identificarlos 
   y poder evitarlos.
4. La espirometría es una prueba que se puede realizar a partir de los 5-6 años y se utiliza para medir la función pulmonar y su respuesta al tratamiento.
5. El estrechamiento de los bronquios también puede causar crisis de asma, que es el empeoramiento brusco o progresivo de los síntomas, pudiendo presentar dificultad para respirar, con hundimiento de los espacios entre las costillas, el esternón y las clavículas. 
6.  El humo de tabaco empeora el asma, por lo que es muy importante que ningún miembro de la familia fume y que el niño y adolescente viva en un ambiente libre de humo.